[概述及分類(lèi)]

　　骨骼肌松弛藥簡(jiǎn)稱(chēng)肌松劑，為作用于神經(jīng)肌肉接頭使骨骼肌完全松弛以便于進(jìn)行外科手術(shù)的一類(lèi)藥物。肌松藥最早應(yīng)用于臨床始于1942年，當(dāng)時(shí)應(yīng)用的筒箭毒堿(tubocurarine)是由植物中提取的天然生物堿，其后有許多應(yīng)用于臨床的均是半合成的或完全合成的肌松藥。

　　本類(lèi)藥物按其作用方式不同，一般可分為去極化和非去極化兩型。有些藥物兼有此兩型的藥理作用。

　　(1)非去極化型：神經(jīng)和肌纖維在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，其膜內(nèi)呈負(fù)電位，膜外呈正電位，膜內(nèi)外有一定的電位差，稱(chēng)為“極化狀態(tài)”。當(dāng)正常神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿時(shí)，后者與運(yùn)動(dòng)終板膜上的膽堿受體結(jié)合，促使膜對(duì)某些離子的通透性改變，使膜內(nèi)外的電位差呈一時(shí)性消失，引起“去極化”，從而產(chǎn)生動(dòng)作電位，導(dǎo)致肌肉收縮。屬于非去極化型的筒箭毒堿、漢肌松等，能競(jìng)占膜上的膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的去極化作用，而其本身并不產(chǎn)生去極化作用，結(jié)果使骨骼肌松弛。本型肌松劑的作用，可為抗膽堿酯酶藥新斯的明所對(duì)抗(因新斯的明能拮抗膽堿酯酶而使神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿濃度增高，從而減弱肌松劑的競(jìng)爭(zhēng)作用)。

　　(2)去極化型：如琥珀膽堿，亦能與終板膜的膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生去極化狀態(tài)，且會(huì)極化作用較乙酰膽堿持久，導(dǎo)致終極對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性降低，因而亦產(chǎn)生肌肉松弛。新斯的明不但不能對(duì)抗本型肌松劑的作用，甚至加劇之。

　　[主要品種]

　　常用者有簡(jiǎn)箭毒堿、氯化琥珀膽堿、弛肌碘等。我國(guó)醫(yī)藥工作者從中草藥中發(fā)掘出多種肌松劑，已應(yīng)用于臨床上的有漢肌松、八角楓堿、傣肌松等。

　　[作用特點(diǎn)]

　　肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無(wú)鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用。

　　[藥代學(xué)和藥效學(xué)]

　　肌松藥具有高度離子化的特點(diǎn)，不能穿過(guò)細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)，分布容積有限，約為80～140ml/kg，與血容量相差無(wú)幾。血漿白蛋白降低時(shí)，肌松藥分布容積變小，作用增強(qiáng)。各種肌松藥與白蛋白的結(jié)合率不同，如筒箭毒堿與血漿白蛋白結(jié)合率為l0%，泮庫(kù)溴銨的結(jié)合率為34%.結(jié)合率高者，分布容積也相應(yīng)增大，神經(jīng)肌肉接頭的濃度降低。但已結(jié)合的藥物游離后仍能與受體結(jié)合，并使肌松藥的作用時(shí)間延長(zhǎng)。

　　疾病和病理生理變化可改變肌松藥消除的速率，并改變神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性。腎功能衰竭嚴(yán)重影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)。加拉碘銨全部經(jīng)腎排出，二甲箭毒和筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨也多從腎臟排出。腎功能障礙病人以選用維庫(kù)溴銨，阿曲庫(kù)銨為好。維庫(kù)溴銨僅10%～20%經(jīng)腎排出，其余則以原形和代謝產(chǎn)物形式經(jīng)膽汁排泄。阿曲庫(kù)銨有兩種分解途徑。其一是霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過(guò)鹽基催化自然分解，是單純的化學(xué)反應(yīng)。其二是經(jīng)血漿中酯酶進(jìn)行酶性分解。

　　[藥理作用]

　　(1)骨骼肌對(duì)肌松藥的敏感性機(jī)體不同部位的骨骼肌群對(duì)肌松藥的敏感性存在很大差異。眼部、顏面部、咽喉部及頸部作精細(xì)動(dòng)作的肌肉較易被松弛，其次為上下肢、肋間肌和腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌力恢復(fù)的順序與此相反，最后松弛的肌群最早恢復(fù)肌力，最先松弛的肌群則最晚恢復(fù)肌力。

　　(2)心血管效應(yīng)肌松藥也可不同程度地作用在位于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1乙酰膽堿受體和M(毒蕈堿樣)乙酰膽堿受體，通過(guò)興奮或抑制周?chē)灾魃窠?jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生心血管效應(yīng)。某些肌松藥還具有組胺釋放作用。這些肌松藥的不良反應(yīng)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。如非去極化肌松藥中筒箭毒堿、阿曲庫(kù)銨等可促使肥大細(xì)胞釋放組胺，引起血壓下降，筒箭毒堿還兼有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫(kù)溴銨具有一定的心臟M乙酰膽堿受體阻滯作用，用藥后可致心率增快及血壓升高。琥珀膽堿激動(dòng)所有的膽堿能受體，可引起各種一過(guò)性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、結(jié)性心律和室性心律不齊等。非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨及杜什庫(kù)銨均無(wú)心血管不良反應(yīng)，是比較理想的肌松藥。

　　[臨床應(yīng)用]

　　肌松藥用于臨床麻醉后改變了靠加深全麻獲得肌肉松弛滿(mǎn)足手術(shù)的要求。因此，肌松藥已成為全麻時(shí)重要的輔助用藥。此外，肌松藥可用于機(jī)械通氣病人。

　　應(yīng)用指征：

　　(1)便于氣管內(nèi)插管與麻醉藥物合用，進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。

　　(2)便于呼吸管理和手術(shù)操作抑制膈肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)者可在胸腔或腹腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作。肌肉松弛擴(kuò)大了術(shù)野，便于深部手術(shù)的操作。

　　(3)減少深全麻的危害在淺全麻下應(yīng)用肌松藥可獲得滿(mǎn)意的肌松，從而減少長(zhǎng)時(shí)間深全麻對(duì)機(jī)體的不利影響，同時(shí)也減少了麻醉藥用量。

　　(4))降低代謝及體溫消除自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量減少，可降低機(jī)體代謝30%，能有效防止低溫麻醉時(shí)的寒戰(zhàn)，有利于降低代謝及降溫。

　　(5)機(jī)械通氣應(yīng)用肌松藥改善患者與呼吸機(jī)的同步，有利于通氣管理。對(duì)有些機(jī)械通氣方式(如反比呼吸，容許性高碳酸血癥)，病人既使用了較大量的鎮(zhèn)靜藥仍然難以耐受，可以應(yīng)用肌肉松弛藥。

　　(6)診斷和治療某些疾病用小劑量箭毒診斷重癥肌無(wú)力，用肌松藥鑒別骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是關(guān)節(jié)粘連還是肌肉痙攣的原因等。肌松藥可用來(lái)解除喉痙攣和頑固性肌痙攣，控制嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)的肌肉抽搐等。

　　[不良反應(yīng)]

　　肌松藥的不良反應(yīng)，主要通過(guò)興奮或抑制周?chē)灾魃窠?jīng)，或組胺釋放以及可能產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化。去極化肌松藥如琥珀膽堿在去極化時(shí)產(chǎn)生的高鉀血癥，均是引起心血管反應(yīng)的常見(jiàn)原因。肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經(jīng)肌接頭以外的膽堿能受體。如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體，產(chǎn)生迷走阻滯作用。琥珀膽堿興奮自主神經(jīng)節(jié)，對(duì)其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動(dòng)過(guò)速，反之則引起血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩，后者多見(jiàn)于兒童。非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫(kù)溴銨與氟烷復(fù)合可致心律紊亂增加，如在其前應(yīng)用了三環(huán)類(lèi)抑郁藥可引起心動(dòng)過(guò)速和房室分離。

　　[注意事項(xiàng)]

　　(1)所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，用藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸，加強(qiáng)呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下(如氣管內(nèi)插管)才可使用肌松藥。

　　(2)應(yīng)根據(jù)病情(如肝腎功能)、手術(shù)種類(lèi)和時(shí)間等選用適宜的肌松藥。避免用藥劑量過(guò)大，反復(fù)多次給藥產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，使病人術(shù)終能及早恢復(fù)肌張力。肌松藥個(gè)體差異較大，為合理應(yīng)用肌松藥，術(shù)中有必要應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌松程度。

　　(3)肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒(méi)有麻醉和鎮(zhèn)痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松藥。

　　(4)兩類(lèi)肌松藥配伍用時(shí)，臨床上多先用短效的去極化肌松藥，后用長(zhǎng)效非去極化肌松藥維持肌肉松弛。同時(shí)混合或次序顛倒應(yīng)用可造成增強(qiáng)及延長(zhǎng)神經(jīng)肌肉阻滯。

　　(5)應(yīng)用了肌松藥的病人，術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護(hù)性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除殘余肌松作用才能拔管回病房。

　　(6)Ⅱ相阻滯不主張拮抗Ⅱ相阻滯。主要靠維持人工通氣待其自然恢復(fù)，同時(shí)輸入新鮮全血或血漿，補(bǔ)充血漿膽堿酯酶制劑，注意糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。

　　[藥物相互作用]

　　1.吸入全麻藥：吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時(shí)，非去極化肌松藥的用量減少，時(shí)效延長(zhǎng)且存在量效關(guān)系。吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥作用的順序是：最強(qiáng)為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。吸入麻醉藥增強(qiáng)長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥的作用(氟烷可減少肌松藥藥量1/3，安氟醚可減少1/2～1/3)。吸入麻醉藥對(duì)中時(shí)效非去極化肌松藥維庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨的增強(qiáng)作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4.吸入麻醉藥對(duì)去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強(qiáng)琥珀膽堿的作用較氟烷強(qiáng)，安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽堿較早演變?yōu)棰蛳嘧铚?/P>

　　2.局麻藥和抗心律失常藥：局麻藥能增強(qiáng)肌松藥作用，如普魯卡因增強(qiáng)氯筒箭毒堿和琥珀膽堿作用，利多卡因、布比卡因增強(qiáng)阿庫(kù)氯銨作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻藥作用，因此對(duì)非去極化肌松藥和去極化肌松藥有協(xié)同作用，能增強(qiáng)肌松藥的強(qiáng)度和時(shí)效。β-受體阻滯藥、鈣通道阻斷藥也均可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。

　　3.抗生素許多抗生素能增強(qiáng)肌松藥作用，但其增強(qiáng)機(jī)制因藥而異。在氨基式抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能最強(qiáng)，慶大霉素、丁胺卡那霉素均可增強(qiáng)去極化與非去極化兩類(lèi)肌松藥作用。其增強(qiáng)作用有接頭前和接頭后的雙重作用。多粘菌素對(duì)神經(jīng)接頭作用最強(qiáng)，林可霉素和氯潔霉素增強(qiáng)非去極化肌松藥，而不增強(qiáng)去極化肌松藥，青霉素和先鋒霉素在臨床劑量范圍無(wú)明顯增強(qiáng)肌松藥作用。

　　4.抗驚厥藥和精神病藥已證明用苯妥英鈉治療的病人對(duì)泮庫(kù)溴銨、氯二甲箭毒和維庫(kù)溴銨等有拮抗，但對(duì)氯筒箭毒堿及阿曲庫(kù)銨無(wú)拮抗。對(duì)用理治療的躁狂抑郁病人，泮庫(kù)溴銨和琥珀膽堿的阻滯增強(qiáng)，但理不增強(qiáng)氯筒箭毒和戈拉碘銨的作用。