臨床助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試考點(diǎn)：

一、概念

羊水栓塞(AFE)指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、循環(huán)衰竭、DIC和多器官衰竭等一系列病理生理的過程。是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)病率低，有起病急、病死率高等臨床特點(diǎn)。

二、相關(guān)因素及病因

1.與羊膜腔內(nèi)壓力過高、血竇開放、胎膜破裂有關(guān)。

2.誘因包括高齡初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等。

三、病理生理

1.過敏反應(yīng)：羊水中抗原成分引起I型變態(tài)反應(yīng)。

2.肺動(dòng)脈高壓：過敏樣反應(yīng)、羊水中有形物質(zhì)栓塞肺血管繼發(fā)引起血管活性物質(zhì)釋放導(dǎo)致肺血管痙攣→肺動(dòng)脈高壓→急性右心衰→左心輸出量減少→低血壓、休克。

3.炎癥損傷：羊水栓塞引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。

4.DIC：是最終的死亡原因，由于羊水中促凝物質(zhì)進(jìn)入母血后產(chǎn)生大量微血栓，消耗大量凝血因子和纖維蛋白原，同時(shí)觸發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致。

四、臨床表現(xiàn)

羊水栓塞大多數(shù)發(fā)生在分娩前2h至產(chǎn)后30min之間。

1.典型羊水栓塞

(1)羊水三聯(lián)征：低氧血癥、低血壓、凝血功能障礙。

(2)前驅(qū)癥狀：呼吸急促、嗆咳、胸痛、焦慮、煩躁、惡心嘔吐等。

(3)心肺功能衰竭和休克：突發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、意識(shí)喪失、右心受損和肺底部濕啰音等，嚴(yán)重者數(shù)分鐘死亡。

(4)凝血功能障礙：以子宮出血為主的全身出血傾向。

(5)急性腎衰竭等臟器受損：除心肺功能衰竭、凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見受累。

2.不典型羊水栓塞

不典型羊水栓塞僅出現(xiàn)呼吸急促、抽搐、低血壓、急性胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、典型的羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。

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五、診斷

羊水栓塞=產(chǎn)婦破膜不久/分娩后+突感寒戰(zhàn)+前驅(qū)癥狀+呼吸困難、發(fā)紺、低血壓。

注：雖9版教材中母血涂片、器官病理檢查含羊水有形成分不是診斷的必要依據(jù)，但題目中往往仍以血涂片中找到羊水有形物質(zhì)為確診羊水栓塞的依據(jù)。

六、處理及預(yù)防

1.增加氧合：保持呼吸道通暢。

2.血流動(dòng)力學(xué)支持：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、解除肺動(dòng)脈高壓、避免過度輸液。

3.抗過敏：給予大劑量糖皮質(zhì)激素。

4.糾正凝血功能障礙：積極處理產(chǎn)后出血，給予補(bǔ)充凝血因子，必要時(shí)靜脈輸注氨甲環(huán)酸，不推薦肝素治療。

5.產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生于分娩前立即終止妊娠;出現(xiàn)心臟驟停復(fù)蘇后仍無自主心跳者立即剖宮產(chǎn);凝血功能障礙者行子宮切除。

6.全面監(jiān)護(hù)，對(duì)器官功能受損的對(duì)癥支持治療。

7.預(yù)防：破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，正確使用縮宮素，產(chǎn)程中避免出現(xiàn)產(chǎn)傷、子宮頸裂傷等。

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