2022年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試疾病診斷考點(diǎn)(8)

胸腔穿刺術(shù)的基本操作演示

胸腔穿刺術(shù)是醫(yī)師技能考試中，比較難的一項(xiàng)操作，主要的難點(diǎn)在于胸膜腔處于負(fù)壓狀態(tài)，穿刺時(shí)要避免胸膜腔與外界相通，以免形成氣胸;另外，肋間的神經(jīng)、血管走行比較復(fù)雜，因此在正式操作前，穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要。

1.穿刺點(diǎn)的選擇：

常用的穿刺點(diǎn)有：肩胛下角線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間，氣胸的患者通常選擇鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。其中，肩胛下角線第7～8肋間是醫(yī)師技能考試最常用的穿刺點(diǎn)。

實(shí)際操作中，無論選擇上述哪一種穿刺點(diǎn)，進(jìn)針部位，都必須在下一肋骨的上緣進(jìn)行，例如：穿刺部位為肩胛下角線的第7～8肋間，其進(jìn)針的部位，要在第8肋肋骨的上緣進(jìn)行，這是因?yàn)椋豪吖堑南戮売猩窠?jīng)和“肋間動(dòng)脈”通過，如果在第7肋骨的下緣進(jìn)針，很有可能損傷神經(jīng)或血管，因此進(jìn)針部位必須選擇在“下一肋骨的上緣進(jìn)行”。

2.物品準(zhǔn)備

胸腔穿刺術(shù)需要的物品有：胸腔穿刺針、鑷子、碘伏棉球、2%利多卡因，無菌手套，洞巾、50ml注射器、紗布和膠布等。

操作步驟：以肩胛下角線穿刺點(diǎn)為例。

操作前帶好帽子、口罩，向考官口述洗手;病人取坐位，面向椅背，前額伏于前臂上，保持自然、勻速呼吸。

首先，沿肩胛下角線確定穿刺部位，一般取第7～8肋間、胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行。雙手帶無菌手套，以穿刺點(diǎn)為圓心，做常規(guī)消毒;消毒的范圍直徑不得小于15個(gè)cm，一共消毒3遍;

消毒完畢后，覆蓋無菌洞巾;選取2%利多卡因做局部浸潤麻醉，

麻醉進(jìn)針部位沿第8肋骨上緣進(jìn)行;局部麻醉的方法為：先行穿刺點(diǎn)斜行進(jìn)針，在皮下打一小皮丘，然后垂直緩慢進(jìn)針，直至胸膜逐層麻醉，進(jìn)針的同時(shí)要注意：邊進(jìn)針邊回抽，以避免針頭誤入血管。

麻醉至胸膜層后，將穿刺針橡膠管上的夾閉器關(guān)閉，然后以左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，緩慢、垂直進(jìn)行穿刺，當(dāng)針峰抵抗感消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔。此時(shí)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防止操作過程中刺入過深，損傷肺臟。

然后，使用50ml注射器連橡膠管，打開夾閉器，緩慢抽取胸腔積液，一般首次抽液量不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml，若是診斷性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。抽液結(jié)束后，先關(guān)閉橡膠管上的夾閉器，然后，將注射器中的胸水注入試管送檢;最后，緩慢拔出穿刺針，局部按壓后，再次消毒穿刺點(diǎn)皮膚，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，固定好膠布即可。

常見的考官提問

1、診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常抽取多少朐水?

答：診斷性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。

2、氣的患者的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在什么部位?

答：選擇患側(cè)鎖骨中線第2助間或肢中線第～5助間。

3、胸腔穿刺術(shù)后的注意事項(xiàng)是什么?

答：術(shù)后應(yīng)再次測量血壓，觀察有無并發(fā)癥，如氣胸、出血、繼發(fā)感染、胸膜反應(yīng)等。

4、胸腔穿刺時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)為什么從助骨上緣進(jìn)入?

答：因?yàn)橹窍戮売猩窠?jīng)和助間動(dòng)脈通過，故在助骨上緣進(jìn)針可以避免神經(jīng)和血管損傷。

5、胸腔穿刺時(shí)，出現(xiàn)胸鎮(zhèn)反應(yīng)時(shí)有哪些表現(xiàn)? (要求答出1項(xiàng))

答：出現(xiàn)頭量、面色蒼白、心學(xué)、胸悶、暈廚、連續(xù)咳嗽等。

6、若為膿朐患者行穿刺抽液，-般抽取多 少胸水?

答：膿朐時(shí)應(yīng)盡可能抽凈患側(cè)的膿性胸水。

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