浙江省杭州市分級診療體系的創(chuàng)新與實(shí)踐：近年來，浙江省杭州市認(rèn)真貫徹黨的十八大關(guān)于健全分級診療體系的精神，遵循國家衛(wèi)生計(jì)生委建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”分級診療體系的原則和要求，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、政策創(chuàng)新和部門聯(lián)動，創(chuàng)造性地以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全科醫(yī)生簽約服務(wù)為載體和突破口，探索建立健全科學(xué)的分級診療體系，積極破解“看病難，看病貴”問題，提升了杭城百姓對于醫(yī)改的“獲得感”。環(huán)球網(wǎng)校分享其“主要做法及工作成效”詳細(xì)內(nèi)容如下：

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　　一、主要做法

　　(一)政府主導(dǎo)，頂層設(shè)計(jì)推動模式創(chuàng)新。一是強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。浙江省杭州市政府專門成立了以分管市長為組長，市直各相關(guān)部門和城區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)為成員的工作協(xié)調(diào)小組，牽頭研究政策創(chuàng)新，協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中的困難和問題。二是強(qiáng)化政策保障。推動市政府出臺《杭州市推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施意見》和《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案》，在市、區(qū)兩級層面共同構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式，成為推進(jìn)分級診療體系的有效載體。此后，又以市長令頒發(fā)實(shí)施《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)辦法》，為建立長效工作機(jī)制提供了法制保障。三是強(qiáng)化工作督導(dǎo)。將各地此項(xiàng)工作推進(jìn)情況納入市政府對區(qū)政府的綜合目標(biāo)考核，定期組織開展工作督查和調(diào)研，促進(jìn)各地政府落實(shí)政策，確保工作成效。

　　(二)部門聯(lián)動，建立健全政策聯(lián)動體系。衛(wèi)生部門聯(lián)合物價(jià)、財(cái)政、人力社保等部門就調(diào)整部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理費(fèi)用結(jié)算管理、家庭病床服務(wù)規(guī)范和激勵(lì)機(jī)制等出臺政策，突破了原來的政策壁壘，解決了以往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力服務(wù)卻不能提供有政策支撐的服務(wù)，居民有實(shí)際需求卻得不到服務(wù)的矛盾，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能特色充分發(fā)揮，促進(jìn)了基層首診。一是落實(shí)費(fèi)用保障機(jī)制：建立個(gè)人及市區(qū)財(cái)政共同分擔(dān)的經(jīng)費(fèi)保障政策，簽約服務(wù)費(fèi)為每人每月10元(全年共計(jì)120元)，由個(gè)人和市、區(qū)兩級政府共同分擔(dān)。其中簽約對象承擔(dān)10%，市財(cái)政承擔(dān)25%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)65%。簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行?？顚Ｓ?。條件成熟后，有效簽約服務(wù)費(fèi)由財(cái)政、醫(yī)保基金和個(gè)人共同承擔(dān)。二是出臺醫(yī)保傾斜政策：簽約居民選擇社區(qū)首診可享受相應(yīng)的醫(yī)保優(yōu)惠政策。市級基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員簽約后，除門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元外，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院產(chǎn)生的診治費(fèi)用按社區(qū)報(bào)銷比例直接結(jié)算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)后，其上門診療服務(wù)人次數(shù)納入有效門診服務(wù)人次統(tǒng)計(jì)范圍，根據(jù)工作量相應(yīng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保年度經(jīng)費(fèi)總額。三是完善物價(jià)配套政策：兼顧供需雙方的需求，并合理體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值，對家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、出診費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了較大幅度調(diào)整，其中建床費(fèi)調(diào)整為80元/人次，家庭病床巡診費(fèi)調(diào)整為40元/人次，中級職稱以下和副高職稱以上醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)分別調(diào)整到40元/人次和60元/人次。這一政策為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭病床服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

　　(三)提升內(nèi)涵，吸引簽約居民基層首診。一是強(qiáng)化全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。依托主城區(qū)51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的近1200注冊全科醫(yī)生，以及配置專科醫(yī)師、康復(fù)師、藥師、社區(qū)護(hù)士等助手1000余人，初步組建起一支以簽約居民需求為導(dǎo)向的，覆蓋全域的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。杭州市衛(wèi)生計(jì)生委組織開展多個(gè)專項(xiàng)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)簽約服務(wù)全科醫(yī)生技能提高班，參培率達(dá)到96.6%。二是豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵。杭州市衛(wèi)生部門通過摸底調(diào)查掌握居民的健康服務(wù)需求，以需求為導(dǎo)向拓展了全科醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，提供健康管理、社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理、健康評估四大方面的服務(wù)內(nèi)容。為居民免費(fèi)開通杭州市居民健康互動平臺，整合市級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療記錄、體檢記錄等個(gè)人健康服務(wù)信息，開展信息查詢和咨詢服務(wù)，每年提供健康評估服務(wù)，根據(jù)簽約對象健康評估情況及實(shí)際需求，選擇相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康“服務(wù)包”，并可根據(jù)簽約服務(wù)對象的需要，在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供居家醫(yī)療、護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理等服務(wù)。居民到簽約全科醫(yī)生處就診，可享受優(yōu)先就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診等服務(wù)，由全科醫(yī)生為需要上轉(zhuǎn)的患者預(yù)約相關(guān)醫(yī)院、專科及老師，轉(zhuǎn)出后全科醫(yī)生會進(jìn)行追蹤和參與治療，回社區(qū)后全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)還會對其做好隨訪及后續(xù)健康管理服務(wù)。

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　　(四)搭建平臺，發(fā)揮智慧醫(yī)療助推作用。一是建設(shè)“預(yù)約診療”平臺為雙向轉(zhuǎn)診建立了技術(shù)通道。2014年建立了全市統(tǒng)一的連接所有市級醫(yī)院和城區(qū)51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診平臺，具有轉(zhuǎn)診預(yù)約、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上載下傳、轉(zhuǎn)診滿意度評價(jià)等功能。同時(shí)，建立了相關(guān)工作機(jī)制，市級醫(yī)院提前兩周開放固定號源到雙向轉(zhuǎn)診平臺，并指定科室專門負(fù)責(zé)社區(qū)轉(zhuǎn)診，促進(jìn)轉(zhuǎn)診平臺發(fā)揮成效。平臺建成后還吸引了浙二醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等省級醫(yī)院加入平臺，目前共有23家省、市醫(yī)院納入其中，擴(kuò)大了雙向轉(zhuǎn)診的范圍。二是“智慧醫(yī)療”舉措促進(jìn)診療流程便捷化和一體化。2012年下半年起在市級公立醫(yī)院推出市民卡診間結(jié)算等便民舉措，顛覆傳統(tǒng)的診療流程，平均每名患者就診時(shí)間至少縮短1小時(shí)以上。同時(shí)，積極向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，全市39家縣級醫(yī)院、84家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和276家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站推廣實(shí)施了市民卡“診間結(jié)算”，基本實(shí)現(xiàn)全市通用，使病人在基層同樣能夠享受到與大醫(yī)院同質(zhì)的服務(wù)。三是打造移動健康服務(wù)平臺，提高醫(yī)患互動便捷性。各地充分利用移動互聯(lián)技術(shù)，研發(fā)聯(lián)通社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)。如西湖區(qū)推出手機(jī)APP“社區(qū)健康通”服務(wù)，通過“社區(qū)健康通”能免費(fèi)跟簽約全科醫(yī)生在線交流，查詢社區(qū)就診時(shí)的體檢記錄、檢查結(jié)果等，必要時(shí)提供已對接省市級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù);下城區(qū)推出了“下城衛(wèi)生”微信平臺，不僅每天推送健康知識和養(yǎng)生常識，還可以在家查詢社區(qū)就診時(shí)的檢驗(yàn)單和體檢報(bào)告;拱墅區(qū)推出移動終端掛號、信息查詢、滿意度測評和移動隨訪的“掌上通”健康A(chǔ)PP。

　　(五)資源下沉，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。一是建立市、縣兩級醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式。市級醫(yī)院長期下派管理及技術(shù)團(tuán)隊(duì)全面參與托管醫(yī)院的運(yùn)行管理，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力。杭州市政府就市級醫(yī)院托管縣級醫(yī)院增加財(cái)政投入，每托管一家醫(yī)院每年給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)100萬元(重點(diǎn)托管的每年50萬元)，縣政府根據(jù)評估結(jié)果增加對縣級醫(yī)院的投入，建立了政府擔(dān)當(dāng)、衛(wèi)生指導(dǎo)、醫(yī)院結(jié)對、重點(diǎn)發(fā)展、全面提升的運(yùn)行格局?，F(xiàn)共有6家市屬三甲醫(yī)院托管了18家縣級醫(yī)院。二是全面推行基于信息技術(shù)的優(yōu)質(zhì)資源共享。在9個(gè)城區(qū)依托5家市屬三甲醫(yī)院與51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立影像、心電、消毒、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”，在7個(gè)區(qū)、縣(市)由縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立臨床檢驗(yàn)、影像、病理、心電、消毒供應(yīng)等“五大中心”，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共建共享。同時(shí)，依托杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)，建立輻射縣級醫(yī)院的杭州市域醫(yī)學(xué)影像、病理、產(chǎn)前篩查診斷中心和危重孕產(chǎn)婦搶救遠(yuǎn)程會診中心，進(jìn)一步聯(lián)結(jié)了市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)三級診療服務(wù)體系。浙江省杭州市衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合市財(cái)政局通過統(tǒng)一安排財(cái)政經(jīng)費(fèi)購買服務(wù)，會診費(fèi)用每年年底按相關(guān)市屬醫(yī)院實(shí)際開展會診量進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算后劃撥，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過會診中心提交市級醫(yī)院會診的，一律不承擔(dān)會診費(fèi)用，也不得向病人收取會診費(fèi)用，確?；颊吣軌蚓徒诩议T口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受市級醫(yī)院提供的免費(fèi)遠(yuǎn)程會診服務(wù)。三是探索醫(yī)聯(lián)體改革。以市級三級甲等綜合醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合周邊區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以診療服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、健康信息等醫(yī)療業(yè)務(wù)的整合管理為紐帶組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資源所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，實(shí)施醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理、有序開展雙向轉(zhuǎn)診、慢病治療藥品的統(tǒng)一配送、鞏固和深化全科醫(yī)生簽約服務(wù)、強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性、連續(xù)性，使居民能夠就近享受到便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務(wù)。

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　　(六)強(qiáng)化考核，充分調(diào)動簽約服務(wù)積極性。建立由衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、人力社保等部門共同參與的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)考核機(jī)制和三級考核制度。原則上市級考核每年組織一次(第三方考核)，區(qū)級考核每年兩次，各開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作情況考核每季度至少一次。2015年重點(diǎn)考核指標(biāo)為：簽約居民對簽約服務(wù)的知曉情況;簽居民對簽約醫(yī)生的知曉情況;簽約居民對簽約服務(wù)的滿意情況;簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診、轉(zhuǎn)診情況;家庭病床服務(wù)情況。市級考核以抽查為主，覆蓋到每位參與簽約服務(wù)的全科醫(yī)生。考核過程注重考核指標(biāo)完成情況及抽查復(fù)核真實(shí)性。區(qū)級和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核各地應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況制定相應(yīng)的考核要求。市級考核質(zhì)量指標(biāo)五項(xiàng)相加在9分及以上為優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)，8分為良好簽約服務(wù)，7分為合格簽約服務(wù)。強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，市財(cái)政對有優(yōu)質(zhì)簽約數(shù)量進(jìn)行35元/人補(bǔ)助，8分以上按30元/人補(bǔ)助，7分以上按25元/人補(bǔ)助。原則上簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)70%用于全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)。20%用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌。10%用于簽約服務(wù)工作管理人員，由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌。預(yù)計(jì)簽約服務(wù)1000人的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)考核后，為簽約居民服務(wù)一年可增加收入7萬元左右。

　　(七)廣泛宣傳，提高群眾知曉率和參與度。一項(xiàng)好的政策，還需要通過反復(fù)的宣傳，才能讓老百姓知道自己能從中得到什么實(shí)惠，只有知道了政策對自己帶來的好處，才會真正理解和支持政府部門的苦心。只有更多的群體參與和利用，改革和探索才真正取得實(shí)效。市政府辦公廳、市衛(wèi)生計(jì)生委、市人力社保局聯(lián)合召開媒體溝通會，通過在杭主流媒體廣泛開展宣傳。各地按照“統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一主題、統(tǒng)一宣傳”三統(tǒng)原則，通過新聞媒體宣傳、張貼宣傳畫、派發(fā)宣傳折頁、全科醫(yī)生診室宣傳、進(jìn)社區(qū)宣傳和入戶宣傳等多種途徑，對簽約服務(wù)的相關(guān)政策、優(yōu)惠舉措、操作流程和服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行詳盡的解讀，讓老百姓在完全接受的基礎(chǔ)上主動參與其中。

　　二、工作成效

　　杭州市以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全科醫(yī)生簽約服務(wù)為主要內(nèi)容的一系列綜合舉措在較短的時(shí)間里取得了進(jìn)展和成效，并日益凸顯了其在推動分級診療模式上的積極作用。

　　(一)全科醫(yī)生簽約覆蓋面逐年擴(kuò)大。2014年主城區(qū)(包括6個(gè)城區(qū)和2個(gè)功能區(qū))率先試點(diǎn)，2015年度主城區(qū)全面推開，簽約居民數(shù)累計(jì)達(dá)52萬人，其中慢性病病人簽約19.5萬人，參與簽約的全科醫(yī)生數(shù)841人。2016年度主城區(qū)簽約71.5萬人，較上一年度增加近20萬人，簽約覆蓋率達(dá)28%，重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)65%，參與簽約的全科醫(yī)生達(dá)1161名。2016年已經(jīng)啟動了2017年的簽約工作，簽約覆蓋率計(jì)劃達(dá)30%以上，目前已經(jīng)簽約445683人，重點(diǎn)人群占68.09%，老年人占67.21%、慢病患者占44.32%。

　　(二)市級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制進(jìn)一步健全。在市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)下，各市屬綜合性醫(yī)院與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“四大中心”，進(jìn)一步密切了協(xié)作關(guān)系。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的提升，以及聯(lián)合會診中心的支持作用，以往許多需要在省、市醫(yī)院診治的疑難病例在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了確診和治療。比如自2013年開通醫(yī)學(xué)影像會診中心、2014年開通臨床心電會診中心以來，市級醫(yī)院堅(jiān)持通過遠(yuǎn)程會診平臺為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的疑難病例提供了免費(fèi)會診服務(wù)，已累計(jì)提供心電會診和影像會診1.4萬余例和7200余例。

　　(三)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療機(jī)制進(jìn)一步確立。開展醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)后，醫(yī)患雙方關(guān)系密切程度大大增強(qiáng)，居民選擇自己信任的全科醫(yī)生進(jìn)行簽約后，小病在社區(qū)，需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)可以得到全科醫(yī)生的建議，并由全科醫(yī)生通過雙向轉(zhuǎn)診平臺預(yù)約相關(guān)醫(yī)院、相關(guān)?？萍袄蠋煹木驮\時(shí)間，轉(zhuǎn)出后全科醫(yī)生還會對病情進(jìn)行追蹤，參與治療方案選擇和費(fèi)用管理，回到社區(qū)后又能及時(shí)得到康復(fù)指導(dǎo)和幫助，真正實(shí)現(xiàn)了全人全程健康管理服務(wù)。在建立區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，所有市屬醫(yī)院都與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立雙向轉(zhuǎn)診型醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)，通過雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺，可以方便地雙向傳遞診療信息，實(shí)現(xiàn)無縫銜接。這些機(jī)制使得簽約居民得到了實(shí)惠，在社區(qū)就診的居民明顯增加。2015年主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門急診總量達(dá)937.7萬人次，較上年增長13.35%。2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過轉(zhuǎn)診平臺為簽約對象提供轉(zhuǎn)診服務(wù)45.8萬人次。簽約病人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診率達(dá)61.09%。

　　(四)政府和社會對衛(wèi)生系統(tǒng)的美譽(yù)度進(jìn)一步增強(qiáng)。據(jù)浙江省杭州市綜合考評委員會辦公室組織的第三方測評結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化工作在鼓勵(lì)主城區(qū)市民基層首診方面取得一定成效，簽約服務(wù)本身總體評價(jià)較好，總體滿意率為95.2%，94.8%的受訪者表示愿意根據(jù)病情，優(yōu)先考慮在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診。政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|2015年11月專程視察了杭州市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對杭州市的簽約服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生工作給予了高度評價(jià)，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化還入選了2014年度浙江省衛(wèi)生計(jì)生十件大事和2015年度杭州市精神文明十件大事。

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