河南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及填表說(shuō)明
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依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國(guó)主席令第5號(hào))，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》(國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第13號(hào))，河南省衛(wèi)生計(jì)生委 河南省中醫(yī)管理局落實(shí)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求申請(qǐng)人提交醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表，下面環(huán)球網(wǎng)校分享河南省醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表及填表說(shuō)明如下，方便大家進(jìn)行注冊(cè)。
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填表說(shuō)明
1.本表供取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項(xiàng)時(shí)使用。
2.使用藍(lán)色或黑色水筆填寫(xiě)，內(nèi)容完整、真實(shí)，字跡清楚。
3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
4. “學(xué)歷”應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 |
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身份證號(hào) |
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所學(xué)系、專(zhuān)業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果 |
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何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分 |
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其他要說(shuō)明 的問(wèn)題 |
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個(gè)
人
工
作
經(jīng)
歷
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時(shí)間 |
單位 |
技術(shù)職務(wù) |
證明人 |
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注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。
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原執(zhí)業(yè)內(nèi)容 |
變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容 |
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機(jī)構(gòu)名稱(chēng) |
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執(zhí)業(yè)范圍 |
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其他 |
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變更理由 |
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申請(qǐng)人承諾 |
承諾：本人沒(méi)有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條所列不予注冊(cè)的情形，以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見(jiàn) |
意 見(jiàn)：
負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn) |
執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：
執(zhí)業(yè)類(lèi)別：
執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：
執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：
印章 年 月 日 |
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醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)須提交的材料清單
一、變更“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”
(一)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》一式2份;
(二)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件;
(三)申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件;
(四)《醫(yī)師資格證書(shū)》原件和復(fù)印件;
(五)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》原件和復(fù)印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片3張;
(七)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明(或勞動(dòng)合同)原件及復(fù)印件;
(八)集中變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具申請(qǐng)注冊(cè)人員情況匯總表;
(九)因《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的申請(qǐng)者，還需提供相關(guān)證明材料。
二、變更“執(zhí)業(yè)范圍”
(一)《醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表》一式2份;
(二)擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件;
(三)申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件;
(四)《醫(yī)師資格證書(shū)》原件和復(fù)印件;
(五)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》原件和復(fù)印件;
(六)近期小2寸免冠正面彩色照片2張;
(七)以下材料中的任何一種：
1.同一類(lèi)別其他專(zhuān)業(yè)高一層次學(xué)歷證書(shū)及原學(xué)歷證書(shū)的原件和復(fù)印件。
2.同一類(lèi)別其他專(zhuān)業(yè)經(jīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)培訓(xùn)或?qū)I(yè)進(jìn)修合計(jì)滿(mǎn)2年的考核合格證書(shū)原件和復(fù)印件。
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