第一站　　辨證論治題

?（根據(jù)給出的病例資料，按住院病例的書寫格式完成書面辨證施治）

?范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?患者月經(jīng)紊亂，烘熱出汗1年余。病人訴近1年來月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃。末次月經(jīng)2004年11月20日。既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。查體：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黃體素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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   第二站　　基本操作　

?（模擬操作或演示下列問題）

?1?“隔蒜灸”如何操作？

?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。

?3?氣管的檢查方法及臨床意義。

?4?虛脫的針灸技術(shù)應(yīng)用。

　第三站　　臨床答辯題

?（病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述如何采集病史，問答題請直接回答）

?1?急性菌?。òㄖ卸拘停┑脑\斷要點(diǎn)是什么？

?2?簡要病史：辛某，女性，60歲，喘息、胸悶3年。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?3?膀胱濕熱型癃閉的主癥、證機(jī)概要、治法、代表方劑是什么？

　　參考答案

?　第一站　病例分析

?一般資料：范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。

?主訴：月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

?現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢等。今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃。

?既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?過敏史：無藥物過敏史。

?其他情況：末次月經(jīng)2005年11月20日。

?體格檢查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

?發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，查體合作，自動體位。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性?音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

?實(shí)驗(yàn)室檢查：

?血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黃體素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?辨病辨證依據(jù)：

?中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者女，48歲，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀等，中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證。

?中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少；烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢；陰道干澀，尿少色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，辨為腎陰虛證。

?病因病機(jī)分析：經(jīng)斷前后，天癸漸竭，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，故月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量減少；腰為腎府，腎主骨，腎之精虧血少，故腰酸腿軟；腎陰不足，陰不維陽，虛陽上越，故烘熱汗出；腎陰不足，虛熱內(nèi)生，故五心煩熱；虛熱擾心，心神不寧，故失眠多夢；精虧血少，肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，故皮膚瘙癢；虛熱下灼，則陰道干澀，尿少色黃；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。

?中醫(yī)病證鑒別：部分婦女在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀，如眩暈耳鳴，心悸失眠，煩躁易怒，潮熱；或面目、下肢浮腫，納呆，便溏；或月經(jīng)紊亂，情志不寧等等，稱為絕經(jīng)前后諸證。本病需與月經(jīng)先后不定期鑒別。月經(jīng)先后不定期是指月經(jīng)周期時(shí)或提前時(shí)或延后七天以上者，是指育齡婦女的單純的月經(jīng)紊亂，少有眩暈耳鳴、心悸失眠、潮熱、浮腫、情志不寧等絕經(jīng)前后諸證的癥狀，二者不難鑒別。

?西醫(yī)診斷依據(jù)： 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?（1）女性，特定年齡階段發(fā)病。

?（2）月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

?（3）血清內(nèi)分泌檢查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黃體素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。

?西醫(yī)鑒別診斷：更年期綜合征需與更年期精神病鑒別。二者均發(fā)病于更年期，具有一定的更年期心理變化特征，而無智能缺損、人格改變等腦器質(zhì)性改變征象。而更年期精神病或以焦慮緊張的憂郁為主，伴有自罪妄想；或以妄想為主，可伴幻覺，故可鑒別。

?診斷：

?中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證（腎陰虛證）。

?西醫(yī)診斷：更年期綜合征。

?中醫(yī)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽。

?方藥：左歸飲合二至丸加減。

?熟地20g　山藥20g　枸杞15g　山萸肉10g　

　地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女貞子15g 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

　旱蓮草10g　龜板15g　

?服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

?調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，忌食辛辣。

?西醫(yī)治療原則：

?（1）一般治療：心理治療；必要時(shí)可選適量的鎮(zhèn)靜藥以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷維素有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

?（2）雌激素替代治療：原則上盡量選用天然雌激素，以取最小有效量為佳。在雌激素治療的后半周期加用孕激素制劑，待癥狀消失后即可停藥。注意用藥期間觀察。

?2008臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師網(wǎng)上輔導(dǎo)方案

　第二站 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?1?答：用鮮大蒜頭切成0?2～0?3cm的薄片，中間以針穿刺數(shù)孔，上置艾炷放在應(yīng)灸的腧穴部位或患處，然后點(diǎn)燃施灸，待艾炷燃盡，易炷再灸，一般灸5～7壯。因大蒜液對皮膚有刺激性，灸后容易起皰，若欲不使起皰，可將蒜片向上提起，或緩慢移動蒜片。

?2?答：受檢者仰臥位，雙腿曲起并稍分開，兩手自然放于軀干兩側(cè)。檢查者站立于被檢查者右側(cè)，左手掌平放于受檢者右肋下部，左手拇指指腹按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處（膽囊點(diǎn)處），然后囑受檢者緩慢深吸氣。在吸氣過程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，可產(chǎn)生疼痛而致受檢者突然屏氣，稱Murphy征陽性。

?3?答：?

?。?）受檢者取坐位或仰臥位，注意使頸部處于自然正中位置，兩肩等高。

?（2）檢查者右手食指與無名指分別置于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。

?（3）右手中指在胸骨上切跡處置于氣管正中，觀察中指是否在食指與無名指中間；或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

?臨床意義：

?（1）氣管向健側(cè)移位見于大量胸腔積液、氣胸，縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大。

?（2）氣管向患側(cè)移位見于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連。

?4?答：治法：回陽固脫，蘇厥救逆，以督脈、任脈及手厥陰經(jīng)穴為主。針灸并用，重用灸法，針用補(bǔ)法。

?主穴：素篌，水溝，內(nèi)關(guān)。

?操作：毫針刺，用補(bǔ)法，并灸。

　第三站

?1?答：

?（1）夏秋季節(jié)發(fā)病，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、膿血便或黏液便等癥狀，左下腹壓痛。

?（2）中毒型可僅有高熱、驚厥、煩躁或迅速昏迷。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?（3）糞便鏡檢白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍視野15個以上，可看到少量紅細(xì)胞。

?（4）糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性可做出診斷。

?2?答：?

   采集要點(diǎn)：

?（1）現(xiàn)病史

?根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問： 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理 理

?①喘息、胸悶的誘因，持續(xù)時(shí)間，發(fā)病季節(jié)，緩解因素等。

?②伴隨癥狀，有無咳嗽、咳痰，呼吸困難、難以平臥，四肢水腫等。

?③問痰的色、質(zhì)、量。

?④結(jié)合中醫(yī)十問歌了解目前疾病的狀況。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?⑤診療經(jīng)過，所做檢查、診斷及治療情況。

?（2）相關(guān)病史

?①既往有無家族史。

?②飲食嗜好及吸煙、飲酒史。

?③藥物過敏史。

?3?答：?

   主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。

?證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。 環(huán) 球 網(wǎng) 校 搜 集 整 理

?治法：清利濕熱，通利小便。

?代表方劑：八正散。