產(chǎn)前檢查

　　一、用物（5分）

　　軟尺一根、胎心聽筒或多普勒胎心音監(jiān)測(cè)儀、骨盆測(cè)量器一個(gè)、滅菌內(nèi)診包一個(gè)、滅菌手套一雙。

　　二、操作（90分）

　?。ㄒ唬└共繖z查

　　1、孕婦排尿后，平臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈曲分開，使腹肌放松；（2分）

　　2、檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查；（1分）

　　3、觀察腹形、妊娠紋、疤痕及緊張度；（1分）

　　4、用軟尺測(cè)量宮高及腹圍值；（6分）

　　5、分四步進(jìn)行腹部觸診：

　　第一步手法：（1）操作者面向孕婦頭端，兩手置于子宮底部――了解外形、測(cè)宮高；（2分）

　?。?）兩手指腹相對(duì)，輕推――判斷宮底胎兒部、區(qū)分胎頭與胎臀；（4分）

　　第二步手法：（1）檢查者左右手分別置于孕婦腹部左右側(cè)；（2分）

　?。?）一手固定，另一手輕輕深按檢查――分辨胎背及胎兒肢體位置；（4分）

　?。?）兩手交替進(jìn)行，確定胎背向前、側(cè)方或向后的方位；（2分）

　　第三步手法：（1）檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露，向下深探，進(jìn)一步查清胎先露為胎頭或胎臀；（4分）

　?。?）左右推動(dòng)，以確定是否銜接；（2分）

　　第四步手法：（1）檢查者面向孕婦足端；（1分）

　　（2）左右手平放在子宮下段胎先露兩側(cè)，并向骨盆入口方向向下深按檢查胎先露是否入盆及入盆的程度，再次核對(duì)胎先露部診斷的正確性。（3分）

　　6、胎心聽診

　?。?）根據(jù)不同孕周、不同胎位在孕婦腹部不同部位用胎心聽筒或多普勒聽診；（2分）

　　（2）胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚；（1分）

　?。?）正常胎心率為120―160次/分鐘；（1分）

　?。ǘ┕桥柰鉁y(cè)量

　　1、測(cè)髂棘間徑

　?。?）孕婦取伸腿仰臥位；（2分）

　　（2）檢查者兩手持測(cè)量器兩末端置于兩髂前上棘的外側(cè)緣；（4分）

　　（3）測(cè)量?jī)慎那吧霞g距離（23―26cm）；（2分）

　　2、測(cè)髂嵴間徑雙手持測(cè)量器末端沿兩髂嵴外側(cè)循行，測(cè)得其最大距離為髂嵴間徑（25―28cm）；（6分）

　　3、測(cè)骶恥外徑

　?。?）孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲；（2分）

　?。?）檢查者雙手持測(cè)量器末端，左手端放在第五腰椎脊突下（相當(dāng)于米氏麥形窩上角），右手端放在恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)；（6分）

　?。?）測(cè)量其間距離為骶恥外徑（18―20cm）；（2分）

　　4、測(cè)坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）

　?。?）孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱膝，暴露會(huì)陰；（2分）

　?。?）檢查者雙手持測(cè)量器末端，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離；（4分）

　　5、測(cè)恥骨弓角度用左右手拇指指尖斜著對(duì)攏放在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)兩拇指間的角度（正常值為90）；（6分）

　?。ㄈ┕桥鑳?nèi)測(cè)量

　　1、測(cè)骶恥內(nèi)徑

　?。?）孕婦取仰臥截石位；（1分）

　?。?）外陰部常規(guī)消毒；（2分）

　?。?）檢查者戴滅菌手套并潤(rùn)滑指端；（1分）

　?。?）行陰道檢查：檢查者右手食、中指伸入陰道，用中指尖觸及骶岬上緣中點(diǎn)、食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，左手食指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測(cè)量中指尖至此接觸點(diǎn)的距離（12.5―13cm）此值減去1.5-2cm即為骨盆入口前后徑。（6分）

　　2、測(cè)坐骨棘間徑用一手食、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間距離（正常值lOcm）； （6分）

　　三、服務(wù)態(tài)度（5分）

　　語言文明、舉止端莊、動(dòng)作輕柔、關(guān)心體貼病人。

　　正常分娩助產(chǎn)

　　一、用物（6分）

　　滅菌產(chǎn)包一個(gè)、手術(shù)衣一件、產(chǎn)單一套、大浴巾一條、聚血器或彎盤一個(gè)、血管鉗二把、組織剪一把、粗絲線二段與臍帶布一塊或氣門芯二個(gè)、吸痰管一根、紗布若干塊、滅菌手套一雙。

　　二、操作（90分）

　　1、產(chǎn)科洗手

　?、僖苑试硪核⑾措p手及前臂特別是指端，清水沖凈，無菌小毛巾擦干；（2分）

　　②倒消毒液（高效消毒液如滅菌王等）5m1于掌心，涂抹雙手及前臂、待干；（2分）

　　2、戴無菌手套、穿手術(shù)衣：使用無菌技術(shù)操作；（3分）

　　3、產(chǎn)科鋪單原則：從近到遠(yuǎn)，由內(nèi)向外；（2分）

　　4、消毒會(huì)陰順序：大小陰唇→陰阜→兩大腿內(nèi)側(cè)上l/3→會(huì)陰及肛周；（3分）

　　5、助產(chǎn)

　?、偬ヮ^撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，右手大魚際肌頂住會(huì)陰部，宮縮時(shí)向上方托壓，同時(shí)左手輕壓胎頭枕部，協(xié)助俯屈和下降，宮縮間歇時(shí)放松（防水腫）；（5分）

　　②胎頭枕部到達(dá)恥骨弓下時(shí)，協(xié)助胎頭仰伸；（5分）

　?、蹖m縮間歇時(shí)娩出胎頭；（4分）

　?、茏笫肿员歉蛳骂W擠壓，擠出口鼻內(nèi)粘液和羊水，右手仍保護(hù)會(huì)陰；（5分）

　　⑤協(xié)助復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)；（4分）

　?、迏f(xié)助前肩娩出（左手將胎兒頸部向下輕壓、右手保護(hù)會(huì)陰）；（4分）

　　⑦協(xié)助后肩娩出（左手托胎兒頸部向上、右手保護(hù)會(huì)陰）；（5分）

　?、嚯p手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出并記錄時(shí)間；（4分）

　?、釘嗄殻禾好涑龊?-2分鐘，在距臍帶根部15-20cm處用二把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶；（4分）

　?、庠诋a(chǎn)婦臀下放置聚血器或彎盤接血，以計(jì)測(cè)出血量；（4分）

　　6、新生兒處理

　?、贁嗄毢?，立即以大浴巾擦干新生兒身上羊水，同時(shí)擺正體位，繼續(xù)清理呼吸道（30秒）；（4分）

　?、诖_定呼吸道清理干凈而未啼哭時(shí)，用手輕拍足底，使其啼哭；（3分）

　?、郯⑵占釉u(píng)分（Apgarscore）；（4分）

　?、芴幚砟殠Вㄗ⒁獗Ｅ?，有條件可在開放暖床上進(jìn)行）；（4分）

　　傳統(tǒng)結(jié)扎法：用75％酒精消毒臍帶根部周圍在距臍根部0.5cm處用粗絲線結(jié)扎第一道在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎第二道在第二道線外0.5cm處剪斷臍帶擠出殘余血液用20％高錳酸鉀液消毒斷面（注意保護(hù)皮膚），待干，以無菌紗布包蓋，再用臍帶布包扎氣門芯結(jié)扎法：將無菌氣門芯二個(gè)套于血管鉗上用套有氣門芯的血管鉗在距臍根部lcm處鉗夾臍帶緊靠鉗外端剪斷臍帶沿鉗端將二個(gè)氣門芯依次套在臍輪稍上方處，松鉗，擠出殘余血液：用10％碘酊消毒斷面（注意保護(hù)皮膚），待干。

　　⑤雙手托抱新生兒，給產(chǎn)婦看性別，隨后交給巡回者（戴手圈）蓋腳印、測(cè)體重；（3分）

　?、捱M(jìn)行早吸吮；（2分）

　　7、協(xié)助胎盤娩出

　?、俅_認(rèn)胎盤是否剝離；（2分）

　　②子宮收縮時(shí)，左手握住宮底并按壓，同時(shí)，右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤；（3分）

　　③胎盤娩至陰道口時(shí)，雙手捧住胎盤，向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整排出；（3分）

　　8、檢查胎盤、胎膜；（2分）

　　9、檢查軟產(chǎn)道；（2分）

　　10、清理用物，分類無害化處理；（2分）

　　三、服務(wù)態(tài)度（4分）

　　關(guān)心、體貼產(chǎn)婦，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，手法正確，動(dòng)作輕柔（忌粗暴）；（3分）

　　穿戴符合手術(shù)要求；（1分）

　　產(chǎn)后出血的處理

　　一、用物（8分）

　　消毒紗布條（長(zhǎng)1-1.5m、寬6-8cm4-6層大紗條）一條、生理鹽水、治療碗、卵圓鉗2把，縫合包一個(gè)，滅菌手套一雙，治療巾若干條，宮縮劑、陰道拉鉤一付（必要時(shí)）

　　二、操作（90分）

　　1、產(chǎn)后出血≥500m1者，立即尋找原因；（2分）

　　2、摸子宮輪廓，判斷子宮收縮情況；（2分）

　　3、檢查軟產(chǎn)道；（2分）

　　4、檢查胎盤；（2分）

　　5、針對(duì)原因進(jìn)行處理；（2分）

　?。ㄒ唬┳訉m收縮乏力性出血的處理

　　1、按摩子宮止血法檢查產(chǎn)婦膀胱充盈情況，必要時(shí)導(dǎo)尿；（2分）

　?。?）經(jīng)腹按摩法：

　?、僮笫衷趷u骨聯(lián)合上緣向下按壓使子宮上升；（3分）

　　②右手置于子宮底部，拇指放于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁；（3分）

　　③雙手作均勻有力的，有節(jié)律的按摩；（3分）

　?、馨茨^程中應(yīng)間隔性地按壓子宮底將官腔內(nèi)積血排出，以利于子宮收縮，有利于子宮收縮恢復(fù)正常；（2分）

　?。?）腹部一陰道雙手按摩法：

　?、傩g(shù)者一手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁；（3分）

　?、诹硪恢皇纸?jīng)腹部按壓子宮后壁，使子宮前屈；（3分）

　?、巯葦D壓出官腔內(nèi)積血；（2分）

　?、軆墒窒鄬?duì)緊壓子宮并作按摩；（3分）

　　⑤有節(jié)律持續(xù)輕柔按摩15分鐘，促進(jìn)子宮收縮；（2分）

　?、拮⒁馐褂脽o菌技術(shù)；（2分）

　?、邞?yīng)用宮縮劑配合按摩，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)；（2分）

　　2、紗布填塞官腔法

　　（1）常規(guī)消毒，洗手，帶手套；（2分）

　　（2）用滅菌紗布條在盛生理鹽水的治療碗中浸濕擠干；（3分）

　　（3）術(shù)者用一手在腹部固定宮底，用另手或持卵圓鉗將長(zhǎng)1-1.5cm、寬6-8cm4-6層大紗條送入宮腔內(nèi)，自宮底向外逐層填塞；（4分）

　　（4）填塞應(yīng)緊密，不留空隙，均勻。剩余的紗布條留于陰道內(nèi)；（4分）

　?。?）填塞后，測(cè)量血壓、脈搏等生命體征；（3分）

　?。?）24小時(shí)后緩慢抽出紗布條，抽出前先注射宮縮劑；（3分）

　　（二）宮頸裂傷、陰道裂傷縫合術(shù)

　　1、常規(guī)消毒、輔巾；（2分）

　　2、暴露宮頸，用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉；（2分）

　　3、順時(shí)針方向，逐步移動(dòng)卵圓鉗，直視觀察宮頸情況；（2分）

　　4、發(fā)現(xiàn)裂傷后，用兩鉗固定，以腸線或可吸收線縫合，第一針從裂口頂端稍上方開始，作連續(xù)縫合，最后一針距宮頸外測(cè)端0.5cm處止；（4分）

　　5、陰道裂傷縫合需縫合超過裂口頂端，不留死腔達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果；（2分）

　?。ㄈ┤斯冸x胎盤術(shù)

　　1、產(chǎn)婦取膀胱截石位；（2分）

　　2、嚴(yán)格無菌操作，重新消毒外陰，更換手套；（2分）

　　3、導(dǎo)尿、排空膀胱；（2分）

　　4、一手按住宮底，另一手沿臍帶進(jìn)入宮腔；（3分）

　　5、順胎盤面向下找到胎盤邊緣與胎膜交界處，用四指并攏作鋸狀剝離，若胎盤已部分剝離則以手的尺側(cè)從已剝離處開始尋找粘連部位，輕輕將胎盤與宮壁分離，切勿強(qiáng)行挖??；（4分）

　　6、待整個(gè)胎盤剝離后，將胎盤握在手掌中取出；（2分）

　　7、取殘留胎盤困難時(shí)，可用大號(hào)刮匙清除；（2分）

　?。ㄋ模┊a(chǎn)后出血致失血性休克，按休克搶救程序處理；（2分）

　　三、服務(wù)態(tài)度（2分）

　　備注：按摩子宮止血法中的（1）和（2）任選一種