(一)人類死亡觀念的歷史變化及死亡教育的倫理意義

　　1.原始的死亡觀――聽任乃至歡迎死亡

　　2.宗教的死亡觀――生命絕對神圣論

　　3.現(xiàn)代死亡觀――生命價(jià)值和質(zhì)量論

　　(二)死亡的定義與標(biāo)準(zhǔn)的倫理分析

　　1.心死標(biāo)準(zhǔn)：以人體自主呼吸及心跳的停止作為判斷人是否死亡的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：

　　1968年召開的第22屆醫(yī)學(xué)大會(huì)上，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)提出了“腦功能不可逆性喪失”作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，即將腦死亡確定為人的死亡標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡又有四條具體標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的昏迷，即對外部的刺激和內(nèi)部需要沒有接受性和反應(yīng)性;(2)自主的肌肉運(yùn)動(dòng)和自主呼吸消失;(3)誘導(dǎo)反射缺失;(4)腦電波平直。以上四條標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)24小時(shí)觀察及反復(fù)測試結(jié)果無變化，而且要排除低體溫(<32.2℃)或剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)抑制劑的病例，即可宣布死亡。現(xiàn)在，許多國家已接受腦死亡這一事實(shí)，并在哈佛方案的基礎(chǔ)上提出了一些其它的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。

　　執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義：(1)能夠及時(shí)地?fù)尵燃偎罓顟B(tài)的患者，維護(hù)了人的生命;(2)為處置腦功能不可逆喪失而有心跳的患者提供了科學(xué)依據(jù)，有利于節(jié)約衛(wèi)生資源;(3)有利于器官移植的開展。

　　(三)安樂死與臨終關(guān)懷的倫理問題

　　1.安樂死的含義：是指對那些患有不治之癥、死亡已經(jīng)逼近且非常痛苦的病人，使用藥物或其它方式以實(shí)現(xiàn)盡可能無痛狀態(tài)下滿足病人結(jié)束生命愿望的一種臨終處置。

　　2.安樂死的分類：根據(jù)安樂死實(shí)施中“作為”與“不作為”將其分為主動(dòng)(積極)安樂死和被動(dòng)(消極)安樂死;根據(jù)患者是否“同意”又將安樂死分為自愿安樂死和非自愿安樂死;等。

　　3.安樂死的倫理爭論：安樂死一直國內(nèi)外爭議較多的倫理難題。在西方國家，在20世紀(jì)30年代就掀起了安樂死運(yùn)動(dòng)，自此一直爭論激烈，而支持者正為安樂死的合法化努力，但至今只有荷蘭和比利時(shí)通過安樂死法案，美國的俄勒岡州也實(shí)施了有條件的安樂死。在我國，1980年開始安樂死的討論，1986年陜西漢中市發(fā)生的首例“安樂死”案件使對安樂死的討論達(dá)到了高潮。不過，我國對安樂死有三種觀點(diǎn)：支持的觀點(diǎn)、反對的觀點(diǎn)和區(qū)別對待的觀點(diǎn)。但是，從我國爭論的趨勢看，支持安樂死的人數(shù)越來越多，同時(shí)在人民代表大會(huì)上有代表先后提出過安樂死立法的議案，雖都沒有被通過，但卻反映了部分公眾的要求。

　　4.在我國實(shí)施安樂死應(yīng)遵循的基本道德原則

　　(1)自愿原則

　　(2)間接原則

　　(3)法律監(jiān)督原則

　　(4)群體診斷及決策原則

　　(5)分離及回避原則

　　5.臨終關(guān)懷的倫理問題

　　(1)臨終關(guān)懷的含義

　　臨終關(guān)懷的歷史久遠(yuǎn)，但是直到1967年7月西希里?桑德斯博士在英國倫敦創(chuàng)辦了圣克里斯弗臨終關(guān)懷院后，現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷事業(yè)才得到了迅速發(fā)展。

　　臨終關(guān)懷是指對臨終病人及其家屬提供的一種特殊服務(wù)，即對臨終病人及家屬所提供一種全面照護(hù)，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和社會(huì)等各方面，目的在于提高臨終病人的生存質(zhì)量，使之能夠在舒適、安寧中走完人生的最后旅程，并使家屬得到慰藉和居喪照護(hù)以減輕他們失去親人的痛苦和悲傷。

　　(2)臨終關(guān)懷的特點(diǎn)

　　臨終關(guān)懷是針對特殊人群、具有特定內(nèi)容的特殊服務(wù)模式，因此具有以下特點(diǎn)：①以臨終病人為對象，家庭為中心：臨終關(guān)懷應(yīng)以所有的臨終病人為對象，特別是晚期腫瘤病人，至于臨終期從何時(shí)開始，每一個(gè)病人是不同的。

　　臨終病人在生活上多數(shù)難以自理，最需要家庭、親人的關(guān)愛，然而由于家庭中的成員都很緊張，難以處理好與臨終病人的關(guān)系并為其創(chuàng)造一個(gè)良好的終老環(huán)境。因此，為了臨終病人創(chuàng)造一個(gè)家庭般的環(huán)境和給予家屬關(guān)懷也是非常重要的。總之，臨終關(guān)懷的對象包括病人及其家屬，并且為臨終病人創(chuàng)造一個(gè)家庭般的環(huán)境是臨終關(guān)懷的一個(gè)重要特點(diǎn)。

　?、谝跃徑馓弁礊槟康?，全面護(hù)理為手段：疼痛及其與其相伴而生的恐懼感纏繞著臨終病人，特別是晚期腫瘤病人，因而影響著他們臨終生活的質(zhì)量，所以緩解疼痛和其它不適是臨終關(guān)懷的目的，而《癌痛三階梯止痛方案》已成為從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)人員給病人緩解疼痛的主要方式。

　　臨終病人的疼痛與所患疾病有關(guān)，但同時(shí)又是一種主觀感受，即疼痛可能會(huì)由于恐懼、焦慮、厭倦、孤獨(dú)感、精神壓力、缺少親情關(guān)受以及身體的局部不適而加重，也會(huì)由于環(huán)境幽靜、注意力分散、精神放松、親的人關(guān)愛和醫(yī)務(wù)人員的體貼等而減輕。因此，提供全面的護(hù)理手段，包括營造溫馨、和諧的環(huán)境，充分、全面的生活和心理護(hù)理，盡可能滿足病人的需要等，也是臨終關(guān)懷的特點(diǎn)。

　?、垡葬t(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社會(huì)志愿者為輔助：醫(yī)護(hù)人員掌握醫(yī)學(xué)知識和理論，能最大限度的減輕病人的疼痛和痛苦，評估并滿足臨終病人及家屬的需求，因此臨終關(guān)懷以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)。

　　但是，社會(huì)工作者、家庭成員、朋友、牧師、社會(huì)志愿者等也都參與了臨終關(guān)懷工作，尤其是社會(huì)志愿者通過與病人、家屬的溝通、交流、聆聽以及為病人做一些基本的生活護(hù)理等，給病人和家屬以精神和感情上的支持，增加信心和力量，使其不感到孤獨(dú)和無助。志愿者以無私的愛心，熱心服務(wù)，已成為臨終事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，這也是臨終關(guān)懷的一個(gè)重要特點(diǎn)。

　　(3)臨終關(guān)懷的倫理意義

　　臨終關(guān)懷的倫理意義表現(xiàn)在：

　?、偎鹑藗兊乃劳鲇^念的變化：千百年來，對死亡的恐懼和拒斥一直是人類不變的主題。臨終關(guān)懷的開展使人們直面死亡、正視臨終，而不是回避，這種死亡觀念的變化也體現(xiàn)了生命神圣、質(zhì)量和價(jià)值的統(tǒng)一。

　　②它是人道主義的升華：臨終關(guān)懷從思想到實(shí)踐上改變了原來對其無法救治的病人被拒之醫(yī)院大門之外或在醫(yī)院只是延長痛苦的生命而得不到真正的關(guān)心和照顧，以及病人家屬的痛苦被醫(yī)務(wù)人員忽視的現(xiàn)象，從而使臨終病人在關(guān)愛、舒適的環(huán)境中尊嚴(yán)地、無憂無慮地離開人間，也使病人的家屬得到了心靈上的慰藉，特別是整個(gè)社會(huì)中愛心力量的參與等，以上都體現(xiàn)了人道主義的深化和升華。

　?、鬯巧鐣?huì)文明的進(jìn)步：臨終關(guān)懷所倡導(dǎo)關(guān)愛思想，正在吸引著社會(huì)上愈來愈多的個(gè)人和團(tuán)體的關(guān)注并參與這項(xiàng)事業(yè)，并且付出自己的錢物、時(shí)間以及感情，給臨終病人及家屬以全面的關(guān)懷，也使臨終病人的家庭成員、親朋好友給予病人更多的照顧和愛心，從而使愈來愈多的臨終病人享受人間的溫暖。同時(shí)，從事臨終關(guān)懷的醫(yī)務(wù)人員通過長期圍繞臨終病人而工作，在環(huán)境影響和較高的道德要求下，他們的道德水平也得以提高，并可能影響到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)人員的道德水平。因此，臨終關(guān)懷促進(jìn)了社會(huì)文明，或者說是人類文明進(jìn)步的表現(xiàn)。

　　④它可以節(jié)約衛(wèi)生資源：醫(yī)學(xué)高技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)務(wù)人員在維持臨終病人的瀕死狀態(tài)、延緩死亡來臨成為可能，但這種延長生命的結(jié)果一方面增加了臨終病人的痛苦，另一方面也加重了患者家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，并且浪費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源。而臨終關(guān)懷不側(cè)重于對病人無意義的搶救，而且提供緩解性、支持性的安寧照顧，即不刻意提前或推后病人的死亡時(shí)間，而盡可能地讓病人減少痛苦，坦然愉快地走向人生終點(diǎn)，這無疑有助于節(jié)約衛(wèi)生資源。

　　(4)臨終關(guān)懷的倫理要求

　　臨終關(guān)懷對醫(yī)務(wù)人員提出以下倫理要求：

　　①認(rèn)識和理解臨終病人：醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)識臨終病人的生理、心理特點(diǎn)及行為反應(yīng)的基礎(chǔ)上，對病人的某些行為失常、情緒變化要予以理解。只有這樣才能以最真摯、親切、慈愛的態(tài)度對待、幫助臨終病人，對他們的情緒變化、無理要求應(yīng)寬容大度、平和視之，對于他們的愿望盡量滿足，使病人始終得到精神上安撫和優(yōu)良的護(hù)理，讓他們在極大的寬慰中逝去。

　?、诒Ｗo(hù)臨終病人的權(quán)利：臨終病人在未進(jìn)入死亡狀態(tài)之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重他們的權(quán)利，維護(hù)他們的利益，如允許病人保留自己的生活方式、尊重他們參與治療與護(hù)理方案的決定、選擇自己喜歡而又可行的死亡方式、保守他們的隱私等。至于臨終病人獲取病情真相的權(quán)利，要因人而定，并與家屬保持一致。

　　③尊重臨終病人的生活：臨終是一種生活，不過是一種特殊生活，醫(yī)務(wù)人員有尊重臨終病人生活的義務(wù)，而尊重臨終病人生活的實(shí)質(zhì)是對其人格的尊重。因此，醫(yī)務(wù)人員要利用頻繁與病人接觸的機(jī)會(huì)進(jìn)行交談，指導(dǎo)病人理解生命彌留之際的意義，安慰和鼓勵(lì)病人，讓希望充滿他們的生活。同時(shí)，要照顧臨終病人的生活習(xí)慣，給他們更多地選擇自由，盡量滿足合理的要求;增加或安排他們與家屬會(huì)面的機(jī)會(huì)和時(shí)間，讓其說完心里話;讓他們參加力所能及的活動(dòng)，盡量幫助實(shí)現(xiàn)一些自我護(hù)理，以增加生活的樂趣，至死保持人的尊嚴(yán)等。

　　④同情和關(guān)心臨終病人的家屬：臨終病人的家屬由于對病人的照料和對死者的留戀，在軀體上和精神上也是非常痛苦的。因此，醫(yī)務(wù)人員要對家屬的應(yīng)激情緒和行為能夠設(shè)身處地的予以理解和同情，關(guān)心、體貼他們的痛苦，真心實(shí)意地幫助他們解決一些實(shí)際問題，如：針對他們悲傷的原因，采取沖淡憂郁氣氛的措施;幫助解決陪伴病人期間的飲食和休息;經(jīng)常與他們交談，增加相互間信任和合作;支持、指導(dǎo)他們?yōu)椴∪俗鲂┝λ芗白o(hù)理，滿足其盡孝心和愛心的愿望，讓病人也享受天倫之樂;安排時(shí)間和地點(diǎn)，讓他們和病人談心里話，病人也可以交代遺言及充分相互表達(dá)感情等?？傊?，盡可能減輕家屬的軀體和精神痛苦，使他們早日從失去親人痛苦和遺憾心境中解脫出來。

　　⑤創(chuàng)造適宜臨終病人的環(huán)境：醫(yī)務(wù)人員把臨終關(guān)懷醫(yī)院或病房變成一個(gè)溫馨的大家庭、美麗的花園、休憩的場所，即使環(huán)境非醫(yī)院化，以使臨終病人在溫馨環(huán)境中不知不覺的、愉快地走完人生的最后旅程，這也是對醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員一個(gè)很高的道德要求。