助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析樣題
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?。鄄±菖?，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。
1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。
查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。
本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L，TBIL233μmol/L，BDIL141.2μmol/L。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤
膽道結(jié)石待除外
?。ǘ┰\斷依據(jù)
1.黃疸伴有大便顏色變淺
2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽(yáng)性
3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張
4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛
二、鑒別診斷（5分）
1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2.膽道炎癥或結(jié)石3．肝胰腫瘤
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.影像學(xué)檢查：CT或MRI
2.必要時(shí)以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流
2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流
備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌
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