知識點1:

主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣

主動脈瓣狹窄直接引起左心室后負荷加重.主動脈瓣關(guān)閉不全引起左心室前負荷增加,二尖瓣狹窄引起左心房后負荷增加,二尖瓣關(guān)閉不全引起左心房和左心室的前負荷增加,三尖瓣關(guān)閉不全引起右心房和右心室的前負荷增加.

知識點2:

I型呼吸衰竭:缺O(jiān)2不伴CO2潴留(PaO250mmHg),肺泡通氣不足所致.見于COPD、上呼吸道阻塞.應低濃度(<35%)持續(xù)給氧. II型呼吸衰竭:缺O(jiān)2伴COv潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg),肺泡通氣不足所致.見于COPD、上呼吸道阻塞.應低濃度(<35%)持續(xù)給氧.

知識點3:

腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血.

臨床表現(xiàn):多見于50歲以上有高血壓病史者.體力活動或情緒激動時發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀,起病較急.癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰,血壓明顯升高,劇烈頭痛,嘔吐,失語,肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀.

腦梗死又稱缺血性腦卒中,包括腦血栓形成、腦隙性梗死和腦栓塞等,是指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化.

臨床表現(xiàn):本病好發(fā)于中老年人,多見于50～60歲以上的動脈硬化者,且多半有高血壓、冠心病或糖尿病.通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)癥狀,如頭暈、頭痛等;部分病人發(fā)病前曾有TIA史.多數(shù)病人在安靜和休息時發(fā)病.起病緩慢,癥狀在數(shù)小時到3天達高峰.常見為局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)如失語、偏癱、偏身感覺障礙等,多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀.

知識點4:

左心衰竭:主要表現(xiàn)為肺淤血和心排量降低,最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難,最嚴重的形式是急性肺水腫.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬率,兩肺部濕性啰音.

右心衰竭:以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主.腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐是最常見的癥狀.

知識點5:

洋地黃類藥物(西地蘭)急性心力衰竭或慢性心衰加重時,特別適用于心衰伴快速心房顫動者.肥厚型心肌病禁用.

洋地黃中毒:常見為室性期前收縮二聯(lián)律.快速房性心律失常又伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn).

其他:惡心、嘔吐、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀(視力模糊).

知識點6:

胎心率:120～160次/分 新生兒心率:120～140次/分 一歲以內(nèi):110～130次/分 2～3歲:100～120次/分 4～7歲:80～100次/分 8～14歲:70～90次/分

知識點7:

門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支,在正常情況下這些交通支都甚細小,血流量亦少.

(一)胃底.食道下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈.胃短靜脈.通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合,血流入上腔靜脈.

(二)直腸下端.肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈.直腸上.下靜脈與肛管靜脈叢吻合,流入下腔靜脈.

(三)腹壁交通支門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合,血流入上、下腔靜脈.

(四)腹壁后交通支腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合.(注:只需知道有這些交通支就可以,后面的內(nèi)容了解.

知識點8:

(1)直接引起心臟容量負荷加重的疾病為:主A辦關(guān)閉不全

(2)急性心肌梗死最常見的心律失常是:室性期前收縮

(3)震顫常見于:動脈導管未閉

(4)二尖辦狹窄最嚴重的并發(fā)癥是:急性肺水腫

(5)最容易引起心絞痛的是:主A狹窄

知識點9:

心肌梗死與心絞痛的心電圖鑒別

心肌梗死心電圖的特征性改變是在面向透壁心肌梗死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波,而心絞痛發(fā)作時心電圖上可有ST段抬高(如變異型心絞痛),或ST段壓低,或T波改變,但不會出現(xiàn)異常Q波.

知識點10:

潮式呼吸 即陳-施呼吸.一種呼吸節(jié)律的改變.呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快到淺慢,之后經(jīng)過一段呼吸暫停,再開始如上的周期呼吸.潮式呼吸周期長30秒～2分鐘,暫停5～30秒,見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒,如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等.

知識點11:

子宮脫垂的臨床表現(xiàn)

1.癥狀輕度病人一般無自覺癥狀.Ⅱ、Ⅲ度病人主訴有外陰“腫物”脫出,行動不便,輕者臥床后“腫物消失”,重者“腫物”一直存在,不可還納.中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下墜感,久站或勞累后明顯,臥床休息后可緩解.重度病人常伴有直腸、膀胱膨出,出現(xiàn)排便、排尿困難.暴露在外的宮頸由于長期受到摩擦,組織增厚、角化、出現(xiàn)潰瘍、分泌物增多或因感染導致膿性分泌物.子宮脫垂很少影響月經(jīng),也不影響受孕、妊娠、分娩,但子宮脫垂不可還納者,可因子宮頸水腫而宮頸擴張困難導致難產(chǎn).

2.體征子宮脫垂的分度,以病人平臥用力向下屏氣時子宮下降的程度,分為Ⅲ度:

Ⅰ度:子宮頸下垂距處女膜<4cm,但未脫出陰道口外.

輕型:宮頸外口距處女膜緣<4cm,未達處女膜緣. 重型:宮頸已達處女膜緣,陰道口可見子宮頸.

Ⅱ度:子宮頸及部分子宮體已脫出陰道口外.

輕型:宮頸脫出陰道口,宮體仍在陰道內(nèi).

重型:部分宮體脫出陰道口.

Ⅲ度:子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外.

知識點12:

目前比較通用的是以燒傷皮膚面積占全身體表面積的百分數(shù)來計算,中國九分法:在100%的體表總面積中:頭頸部占9%(9×1)(頭部、面部、頸部各占3%);雙上肢占18%(9×2)(雙上臂7%,雙前臂6%,雙手5%);軀干前后包括會陰1%占27%(9×3)(前軀13%,后軀13%,會陰1%);雙下肢(含臀部)占46%(雙臀5%,雙大腿21%,雙小腿13%,雙足7%)(9×5+1),(女性雙足和臀各占6%).

知識點13:

呼氣性呼吸困難:由于肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致.其特點為呼氣費力、延長而緩慢,常伴有哮鳴音,可見于慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎等.

知識點14:子宮體與子宮頸的比例 嬰兒為1:2,成人為2:1

知識點15:

補鉀原則 1.不宜過早輸液后見尿補鉀,當尿量增加到每小時30ml時,應給予補鉀. 2.不宜過濃靜脈滴注液含鉀一般不超過0.3%. 3.不宜過多成人每日補鉀2～3g,嚴重補鉀不超過6～8g,小兒每公斤體重0.1～0.3g.

知識點16:

皮膚燒傷的深淺 我國普遍采用三度四分法,即根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為淺Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度.深達肌肉、骨質(zhì)者仍按Ⅲ度計算.臨床上為表達方便,將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷,將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷.

(1)Ⅰ度燒傷:稱紅斑性燒傷,僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層,但發(fā)生層健在.局部發(fā)紅,微腫、灼痛、無水皰.3-5天內(nèi)痊愈、脫細屑、不留瘢痕.

(2)Ⅱ度燒傷:又稱水皰性燒傷. 淺Ⅱ度:毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層.傷區(qū)紅、腫、劇痛,出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離,內(nèi)含血漿樣黃色液體,水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤、疼痛更劇、滲出多.如無感染8～14天愈合.其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細胞,愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著,但不留瘢痕. 深Ⅱ度:除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外,真皮網(wǎng)狀層部分受累,位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力.水皰皮破裂或去除腐皮后,創(chuàng)面呈白中透紅,紅白相間或可見細小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯,痛覺遲鈍,拔毛試驗微痛.創(chuàng)面愈合需要經(jīng)過壞死組織清除、脫落或痂皮下愈合的過程.由殘存的毛囊,汗腺水上皮細胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化,一般需要18～24天愈合,可遺留瘢痕增生及攣縮畸形.

知識點17：

妊娠周數(shù) 手測宮底高度 尺測恥上子宮長度(cm)

12周末 恥骨聯(lián)合上2～3橫指

16周末 臍恥之間

20周末 臍下1橫指 18(15.3～21.4)

24周末 臍上1橫指 24(22.0～25.1)

28周末 臍上3橫指 26(22.4～29.0)

32周末 臍與劍突之間 29(25.3～32.0)

36周末 劍突下2橫指 32(29.8～34.5)

40周末 臍與劍突之間或略高 33(30.0～35.3)

知識點18：

小兒補液：

輕度脫水：失水量為體重的5%(90-120ml/kg)。由于身體內(nèi)水分減少，v患兒會稍感到口渴，啼哭時沿有淚，有尿排出，檢查見患兒一般善良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。

中度脫水：失水量約為體重的5%-10%(120-150ml/kg)?；純旱某鰺┰辏准と?中渴想喝水，水嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會拼命吸吮;啼器時淚少，尿量及次數(shù)也減少;檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。

重度脫水：失水量為體重的10%以上(150-180ml/kg)，患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷;口喝非常嚴重，啼哭時無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。

知識點19：

1.稽留熱：指體溫持續(xù)在39～40℃左右，達數(shù)天或數(shù)月，24小時波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒、兒童肺結(jié)核等。

2.弛張熱：指體溫在39℃以上，24小時內(nèi)溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

3.間歇熱：指體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，有反復發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。多見于瘧疾、成人肺結(jié)核等。

4.不規(guī)則熱：指發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律，且持續(xù)時間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。

知識點20：

1.十二指腸潰瘍的疼痛常在餐后3～4小時開始出現(xiàn)，特點是疼痛-進餐-緩解，又稱空腹痛。約半數(shù)病人于午夜出現(xiàn)疼痛，稱“午夜痛”。

2.胃潰瘍的疼痛常在餐后1/2～1小時開始出現(xiàn)，特點是進餐-疼痛-緩解。

知識點31：

骨折和關(guān)節(jié)脫位的鑒別

一般表現(xiàn)：疼痛和壓痛、局部腫脹、功能障礙。

特殊表現(xiàn)：骨折的特有體征包括畸形、反?；顒?、骨擦感或骨擦音。關(guān)節(jié)脫位的特有體征包括關(guān)節(jié)畸形、彈性固定、患肢長度改變。

知識點33：

褥瘡的易發(fā)部位

褥瘡的易發(fā)部位：多發(fā)生于無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護又經(jīng)常受壓的骨隆突處。

仰臥位好發(fā)于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥位好發(fā)于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髖部，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)及、內(nèi)外踝。

俯臥位好發(fā)于：耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。

知識點34：

糞便顏色

糞便顏色：柏油便提示上消化道出血;暗紅色血便提示下消化道出血;陶土色便提示膽道梗阻;果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾;白色“米泔水”樣便見于霍亂、副霍亂;糞便表面粘有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂。

知識點35：

輸液滴速與時間的計算方法

輸液時間(分)=[液體總量(ml)×每毫升相當?shù)牡螖?shù)(15滴)]÷每分鐘滴數(shù)

每分鐘滴數(shù)(滴)=[液體總量(ml)×每毫升相當?shù)牡螖?shù)(15滴)]÷輸液時間(分)

知識點36：

中毒

1.瞳孔縮小見于有機磷、毒扁豆堿、嗎啡中毒;

2.瞳孔擴大見于阿托品、毒蕈、曼陀羅等中毒;

3.視力障礙見于甲醇、有機磷、苯丙胺中毒。

知識點37：

顱內(nèi)壓

正常成人平臥時顱內(nèi)壓為10～15mmHg(1.33～2kpa)，顱內(nèi)壓15～20mmHg(2～2.7kpa)為輕度增高，20～40mmHg(2.7～5.3kpa)為中度增高，>40mmHg(1>5.3kpa)為重度增高

知識點38：

動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值：35～45mmHg(4.7～6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kPa)。

動脈血氧分壓(PaO2)正常值：90～100mmHg(12～13.3kPa)。

動脈血氧飽和度正常值：96%～100%.

知識點39：

仰臥位

1.去枕仰臥位

(1)要求：病人去枕仰臥，枕頭橫立于床頭，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平。

(2)適用范圍：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發(fā)癥;②椎管麻醉或腰椎穿刺術(shù)后6～8小時的病人，用于防止顱內(nèi)壓降低所引起的頭痛。因為穿刺后，腦脊液可自穿刺點漏出至脊膜腔外，造成顱內(nèi)壓降低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。

2.中凹臥位

(1)要求：病人頭胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。

(2)適用范圍：休克病人。頭胸部抬高，利于保持呼吸道通暢，改善缺氧;下肢抬高，利于靜脈回流，增加心排血量，緩解休克癥狀。

3.屈膝仰臥位

(1)要求：病人仰臥，兩臂放于身體兩側(cè)，兩膝屈起并稍向外分開。

(2)適用范圍：①腹部檢查的病人，腹肌放松，利于檢查;②導尿的病人，利于暴露操作部位。

知識點40：

血壓

測量血壓時要做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

影響血壓的因素：

袖帶太窄，所測血壓，偏高，反之則，偏低。

袖帶太松，所測血壓，偏高，反之則，偏低。

肱動脈的位置高于心臟水平，所測血壓偏低，反之則偏高。

讀數(shù)時視線高于水銀柱(俯視)，則讀數(shù)偏高，反之則偏低。

知識點41：

心功能

心功能分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)和活動能力，心功能分為四級：

心功能一級臨床表現(xiàn)：體力活動不受限制;

心功能二級臨床表現(xiàn)：體力活動輕度受限制，日?；顒涌梢饸饧?、心悸;

心功能三級臨床表現(xiàn)：體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸，有輕度臟器淤血體征;

心功能四級臨床表現(xiàn)：體力活動重度受限制，休息時亦氣急、心悸，有重度臟器淤血體征。

根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則：

心功能一級患者，可不限制活動，但應增加午休時間;

心功能二級患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間;

心功能三級患者，以臥床休息，限制活動量為宜;

心功能四級患者，必須嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床患者應照顧其起居，方便患者的生活。

知識點42：

呼吸氣味的改變

1)惡臭味：可見于支氣管擴張或肺膿腫病人。

2)肝腥(肝臭)味：可見于肝性腦病(肝昏迷)病人。

3)氨(尿)味;可見于尿毒癥病人。

4)爛蘋果味：可見于糖尿病酮癥酸中毒病人。

5)刺激性大蒜味：可見于有機磷農(nóng)藥中毒病人。

知識點43：

外源性、內(nèi)源性哮喘的區(qū)別

外源性 內(nèi)源性

有已知的過敏原 無已知的過敏原

過敏原皮試陽性 皮試陰性

lgE測定多增多 lgE正?；蚱?/p>

常在童年、青少年發(fā)病 多在成年人發(fā)病

間歇性發(fā)作 多持續(xù)性發(fā)作

多有過敏史 少有過敏史(7%)

家族過敏史多見 家族過敏史少見(20%)

多有明顯季節(jié)性 可常年發(fā)作

嗜酸粒細胞增多 嗜酸粒細胞正常或稍增

知識點44：

新生兒的特殊生理狀態(tài)

(1)生理性體重下降：出生后2～4天有一暫時體重下降，4天后回升，7～10天應恢復出生時的體重。

(2)生理性黃疸：出生2～3天出現(xiàn)，于4～6天最明顯，2周內(nèi)消退。

(3)乳腺增大，出生后3～5天，有時可有乳汁，2～3周消退，禁止擠乳，以防感染和乳腺管的損傷。

(4)陰道出血：女嬰出生后5～7天有時可見有少量陰道出血，持續(xù)1～2天自止。

知識點45：

2歲以下小兒營養(yǎng)不良

2歲以下小兒患營養(yǎng)不良一般分Ⅰ～Ⅲ度;

Ⅰ度營養(yǎng)不良：其測量方法是：在腹部臍旁乳線上，以拇指和食指相距3厘米和與皮膚表面垂直在90度角，將皮脂層捏起，其厚度在0.8～0.4公分，此時腹部，軀干和臀部的脂肪變薄，內(nèi)臟功能無改變。體重低于正常15～25%.

Ⅱ度營養(yǎng)不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面頰變薄，消瘦明顯，內(nèi)臟功能降低，患兒煩躁，免疫功能降低，易感染疾病。體重低于正常25～40%.

Ⅲ度營養(yǎng)不良：全身皮下脂肪層幾乎消失，消瘦更甚，內(nèi)臟功能減退明顯，出現(xiàn)精神不安，胃腸功能紊亂等癥狀。易發(fā)生各種疾患，體重低于正常40%以上。

知識點46：

產(chǎn)后出血的原因

(1)子宮收縮乏力。

①全身性因素：有消耗性疾病，營養(yǎng)不良，嚴重貧血，產(chǎn)程延長或者難產(chǎn)使體力消耗厲害的，使用過多的鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑和降壓藥等。

②局部因素：羊水過多，巨大兒，多胎等子宮肌纖維過度伸展，子宮肌纖維退行性變，前置胎盤等

(2)胎盤滯留和殘留，妨礙了子宮收縮。

(3)軟產(chǎn)道損傷。

(4)凝血功能障礙：重型胎盤早剝，妊高征、死胎、羊水栓塞等。

知識點47：

預產(chǎn)期推算方法

末次月經(jīng)第1天起，月份減3或加9，日期加7;如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15.實際分娩日期與推算的預產(chǎn)期可以相差1～2周。如孕婦記不清末次月經(jīng)的日期，則可根據(jù)早孕反應出現(xiàn)時間、胎動開始時間以及子宮高度等加以估計。

知識點48：

常用漱口溶液

(1)0.9%氯化鈉溶液：清潔口腔，預防感染。口腔pH值為中性時適用。

(2)朵貝爾溶液(復方硼酸溶液)：輕微抑菌，消除口臭。口腔pH值為中性時適用。

(3)0.02%呋喃西林溶液;清潔口腔，有廣譜抗菌作用?？谇籶H值為中性時適用。

(4)1%～3%過氧化氫溶液：遇有機物時放出新生氧，有抗菌、防臭作用?？谇籶H值偏酸性時適用。

(5)1%～4%碳酸氫鈉溶液：屬堿性藥劑，用于真菌感染?？谇籶H值偏酸性時適用。

(6)2%～3%硼酸溶液：屬酸性防腐劑，可改變細菌的酸堿平衡，起抑菌作用?？谇籶H值偏堿性時適用。

(7)0.1%醋酸溶液：用于銅綠假單胞菌感染時。口腔pH值偏堿性時適用。

知識點49：

顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”。還可能出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)眼球外展不全、復視、頭暈、反應遲鈍、智力減退;晚期可出現(xiàn)生命體征的變化，如血壓升高、心率緩慢;脈搏洪大有力、呼吸深大變慢等;最后可導致呼吸、循環(huán)功能衰竭。

知識點50：

宮頸癌臨床分期

Ⅰ期癌瘤限于宮頸(不考慮宮體是否受侵)。Ⅰa1期輕微顯微鏡下間質(zhì)浸潤Ⅰa2期顯微鏡下可測量的微小瘤，間質(zhì)浸潤深度自上皮或腺體基底膜向下不超過5mm，水平方向浸潤不超過7mm，大于上述病變范圍應為Ⅰb期。b期病變范圍超過Ⅰa2期，臨床可見或看不見病灶，已有的脈管(靜脈或淋巴管)侵犯不變更分期，但應特別注明，以便決定是否影響以后的治療。

Ⅱ期癌瘤超出宮頸，但浸潤未達盆壁，癌瘤已累及陰道，但未達到下三分之一。Ⅱa期無明顯宮旁浸潤。Ⅱb期有明顯的宮旁浸潤。

Ⅲ期癌瘤浸潤已達盆壁，直腸檢查時與盆壁間無間隙;腫瘤累及陰道下三分之一;有腎盂積水或腎無功能者均屬Ⅲ期，除外因其他原因引起的腎盂積水或腎無功能。Ⅲa期癌瘤浸潤未達盆壁，但累及陰道三分之一。Ⅲb期癌瘤浸潤已達盆壁，或腎盂積水，或腎無功能。

Ⅳ期癌瘤傳播已超出真骨盆，或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。Ⅳa期癌瘤侵犯至臨近器官。Ⅳb期癌瘤播散至遠處器官。

知識點51：有機磷農(nóng)藥中毒的煙堿樣作用

有機磷農(nóng)藥中毒時與血中膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶不能水解乙酰膽堿。而運動神經(jīng)作用于橫紋肌時，其化學介質(zhì)是乙酰膽堿，由于乙酰膽堿無膽堿酯酶去水解而長期存在，遂使橫紋肌長期持久收縮，尤以面部小肌肉的興奮形成抽搐，即使病人已昏迷，仍可見面肌顫動，可認為是一特征。此種癥狀類似過多吸煙致血中煙堿過多中毒現(xiàn)象，故稱為煙堿樣作用。運動神經(jīng)末梢化學物質(zhì)雖然是乙酰膽堿，但此處的乙酰膽堿是不能用阿托品解除的，只能待膽堿酯酶來水解消除。

知識點52：上消化道出血再出血的判斷

有下列表現(xiàn)，應認為上消化道出血有繼續(xù)出血。

1.反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便，腸鳴音活躍。

2.胃管抽出物有較多新鮮血。

3.在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善;或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

4.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。

5.補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或繼續(xù)升高。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。

如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認為出血已減少、減慢甚至停止。

知識點53：導尿注意事項

對于膀胱高度膨脹且又極度衰弱的病人，第一次放尿不應超過1000ml，以防腹壓突然降低而引起虛脫，或因膀胱內(nèi)壓力突然降低引起膀胱粘膜急劇充血而發(fā)生血尿。

知識點54：吸氧

吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)，吸氧時濕化瓶裝1/3～1/2蒸餾水，急性肺水腫病人吸氧時，濕化瓶內(nèi)該盛20%～30%酒精，可降低肺泡表面內(nèi)泡沫張力。

知識點55：急性心肌梗死溶栓療法的適應癥

急性心肌梗死溶栓療法的適應癥：

(1)2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。

(2)ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者仍可考慮。

知識點56：急性心肌梗死溶栓療法的禁忌癥

急性心肌梗死溶栓療法的禁忌癥：

(1)既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;

(2)近期(2～4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)、外科大手術(shù)、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(>10min)的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺;

(3)嚴重而未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史;

(4)可疑主動脈夾層;

(5)出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。

知識點57：熱水坐浴的目的

(1)減輕直腸、盆腔內(nèi)器管的淤血。

(2)消除肛門、會陰部的充血、炎癥、水腫和疼痛，使局部清潔，病人舒適，常用于會陰和肛門疾患或手術(shù)后。

知識點58：氧療

低濃度氧療60%，適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的病人。

知識點59：前負荷

前負荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負荷或壓力就是前負荷。

前負荷與靜脈回流量有關(guān)，在一定范圍內(nèi)，靜脈回流量增加，則前負荷增加。那么，影響靜脈回流的因素有哪些呢?

(1)瓣膜病變，如二、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全可使容量負荷增加，二尖瓣、三尖瓣狹窄可使容量負荷降低。

(2)內(nèi)外分流性疾病，如房間隔、室間隔缺損、動脈導管未閉可使容量負荷增加。

(3)全身性血容量改變，如短時間內(nèi)輸入大量液體、甲亢、慢性貧血等可使容量負荷增加。大汗、腹泄、失血等導致有效循環(huán)血量減少，可使前負荷降低。

知識點60：后負荷

后負荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負荷。對左心室來說，在無主動脈瓣狹窄或主動脈瓣縮窄時，其后負荷主要取決于：

(1)主動脈的順應性：即主動脈內(nèi)容量隨壓力升高管壁擴張的能力，如血管壁增厚，則順應性降低。

(2)外周血管阻力：它取決于小動脈血管床的橫斷面積及血管緊張度，后者受血管和體液因素的影響。

(3)血液粘度：血液粘度增高，則外周血管阻力增大。

(4)循環(huán)血容量。其中，以外周血管阻力為最重要，臨床上常以此作為左心室后負荷的指標。

知識點61：T管拔管指征

T管拔管指征：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管。

知識點62：醫(yī)囑的種類

(1)長期醫(yī)囑：在效時間在24小以上，當醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑失效。

長期醫(yī)囑包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、隔離種類、出院、轉(zhuǎn)科、死亡以及藥名后用法為qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的醫(yī)囑，如維生素C0.1tid;青霉素80萬u im bid.

(2)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢驗、X線攝片、會診及各項特殊檢查等;有的需立即執(zhí)行。

(3)備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。

①長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小以上，需要時用(Prn)，兩次執(zhí)行之間需有間隔時間，由醫(yī)生注明停止時間方為失效。如哌替啶((度冷丁)50mgimq6hprn.

②臨時備用醫(yī)囑：有效時間在12小以內(nèi)，必要時用(sos)，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行則失效。

知識點63：酒精擦浴法

乙醇濃度：25%～35%;

量：100～200ml;

溫度：27～37℃;

禁忌擦拭部位：胸前區(qū)，腹部，后頸部，足心。

知識點64：腎病綜合癥的蛋白質(zhì)飲食

蛋白質(zhì)攝入：腎病綜合癥時，大量血漿蛋白從尿中排出，人體蛋白降低而處于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良狀態(tài)，低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，致使水腫頑固難消，機體抵抗力也隨之下降，因此在無腎功能衰竭時，其早期、極期應給予較高的高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食(1～1.5g/kg*d)，如魚和肉類等。此有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些合并癥。

但高蛋白飲食可使腎血流量及腎小球濾過率增高，使腎小球毛細血管處于高壓狀態(tài)，同時攝入大量蛋白質(zhì)也使尿蛋白增加，可以加速腎小球的硬化。因此，對于慢性、非極期的腎病綜合癥患者應攝入較少量高質(zhì)量的蛋白質(zhì)(0.7～1g/kg*d)，至于出現(xiàn)慢性腎功能損害時，則應低蛋白飲食(0.65g/kg?d)。

知識點65：宮縮乏力導致產(chǎn)程曲線異常

產(chǎn)程進展的標志是宮口擴展和胎先露部下降，利用產(chǎn)程圖可以監(jiān)

護產(chǎn)程和及時識別難產(chǎn)。子宮收縮乏力均可導致產(chǎn)程圖曲線異常，有以下8種：

(1)潛伏期延長：從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱潛伏期延長。

(2)活躍期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。

(3)活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上，稱活躍期停滯。

(4)第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時、經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長。

(5)第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展，稱第二產(chǎn)程停滯。

(6)胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴張9～10cm，胎頭下降速度每小時少于1cm，稱胎頭下降延緩。

(7)胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱胎頭下降停滯。

(8)滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時。

以上8種產(chǎn)程進展異常，可以單獨存在，也可以合并存在。

知識點66：成人劑量折算小兒劑量

1.按體重計算兒童劑量每日(或每次)=成人劑量/60×兒童估計體重(kg)

兒童劑量每日(次)=兒童藥量(kg/次或日)×兒童估計體重(kg)

2.根據(jù)成人劑量折算

初生～1個月相當成人用藥量的比例：1/18～1/14;

1～6個月相當成人用藥量的比例：1/14～1/17;

1～2歲相當成人用藥量的比例：1/5～1/4;

2～4歲相當成人用藥量的比例：1/4～1/3;

4～6歲相當成人用藥量的比例：1/3～2/5;

6～9歲相當成人用藥量的比例：2/5～1/2;

9～歲相當成人用藥量的比例：1/2～2/3.

知識點67：心律不齊

1.室早二聯(lián)律

室早二聯(lián)律為每一正常心波之后，出現(xiàn)一提早的心室收縮，聲音較弱。

2.房顫

心房纖顫的聽診特點為，心律完全不規(guī)則，第一心音強弱不一，心室率大于脈率，可見房顫時心室收縮不規(guī)則，而導致心律不規(guī)則，和第一心音強弱不等。由于房顫時可產(chǎn)生心室無效的收縮，所以心室率大于脈率。

知識點68：正常心臟聽診部位

聽診A區(qū)：主動脈瓣區(qū)，位于胸骨右緣第二肋間。

A2：主動脈第二聽診區(qū)，位于胸骨左緣第三、四肋間。

P：肺動脈瓣聽診區(qū)，位于胸骨左緣第二肋間。

M：二尖瓣區(qū)，位于左鎖骨中線的第五肋間。

T：三尖瓣區(qū)，胸骨體下端，近劍突稍偏右，或稍偏左。 知識點

69：心臟雜音產(chǎn)生機理

心臟雜音由各種原因的湍流所至，血流加速形成的湍流常見于甲抗和貧血。

器質(zhì)性狹窄常見于二尖瓣狹窄和主動脈瓣的狹窄。

相對性狹窄：如左室擴大形成的相對性二尖瓣狹窄，而瓣膜本身無病變。

器質(zhì)性關(guān)閉不全常見于二尖瓣和主動瓣的關(guān)閉不全。

相對性關(guān)閉不全，如右室右房擴大，造成相對性二閉，瓣膜本身無病變。

異常通道，如室間隔、房間隔的缺損。

漂浮物如細菌性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜贅生物和腫瘤等等。

知識點70：收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：風濕性二閉、左房粘液瘤。

主動脈瓣區(qū)：風濕性主狹、主動脈瓣鈣化、肥厚性心肌病。

肺動脈瓣區(qū)：先天性肺動脈瓣狹窄、法樂氏四聯(lián)癥、先天性肺動脈縮窄、房間隔缺損。

三尖瓣區(qū)：三尖瓣贅生物、房間隔缺損、相對性三閉。

胸骨左緣三、四肋間：先天性室間隔缺損。

知識點71：心包摩擦音

心包摩擦音為心包炎癥時，粗糙的心包臟層與壁層互相摩擦而產(chǎn)生的音質(zhì)粗糙，類似指腹摩擦的聲音，心包炎所致的少量心包積液使兩層粗糙的心包摩擦而產(chǎn)生心包摩擦音。大量心包積液時，臟壁層心包分離而不產(chǎn)生摩擦，所以無心包摩擦音。

知識點72：舒張期雜音

二尖瓣區(qū)的舒張期雜音為一隆隆樣的遞增性雜音，較局限，由器質(zhì)性和相對性的二尖瓣狹窄所致。

舒張期雜音

二尖瓣區(qū)：風濕性二狹、左房粘液瘤、相對性二狹。

主動脈瓣區(qū)：風濕性主閉、主動脈瓣鈣化、主動脈瘤、主動脈瓣贅生物。

肺動脈瓣區(qū)：相對性肺閉。

三尖瓣區(qū)：相對性三狹。

知識點73：異常心音

開瓣音

二尖瓣開放拍擊音，是二尖瓣狹窄時，于第二心音之后出現(xiàn)的一個音調(diào)較高，而清脆的異常心音，它的出現(xiàn)表示瓣膜有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)條件之一。

大炮音

大炮音為3度房室傳導阻滯時，心房和心室同步收縮而產(chǎn)生的類似于開炮時的轟轟音。

知識點74：氧濃度和氧流量的關(guān)系為：

吸氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)

1.低濃度氧療：又稱控制性氧療，吸氧濃度低于40%.應用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中樞對二氧化碳增高的反應很弱，呼吸的維持主要依靠缺氧刺激外周化學感受器。

2.中等濃度氧療：吸氧濃度為40%-60%.主要用于有明顯通氣/灌注比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，特別是血紅蛋白濃度很低或心輸出量不足者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。

3.高濃度氧療：吸氧濃度在60%以上。應用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。

4.高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2～3kg/cm2的壓力給予100%的氧吸入。主要適用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。

知識點75：脫水

低滲性脫水用2/3張含鈉液，等滲脫水1/2張含鈉液，高滲脫水補給1/3～1/5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難可先按等滲性脫水處理。

知識點76：小兒年齡分期

(一)胎兒期：從受精卵形成到胎兒出生為止稱為胎兒期，約40周。胎兒的周齡即為胎齡。該期胎兒生長發(fā)育迅速，完全依靠母體生存，因此，孕母的健康、營養(yǎng)、情緒等狀況對胎兒的生長發(fā)育有著重大影響。

(二)新生兒期：自胎兒娩出、臍帶結(jié)扎到生后滿28天稱為新生兒期。

(三)嬰兒期：自出生到滿1周歲之前為嬰兒期。

(四)幼兒期：自1周歲后到滿3周歲前為幼兒期。

(五)學齡前期：自3周歲后到6～7歲入小學前為學齡前期。

(六)學齡期：自入小學前(6～7歲)到青春期前為學齡期。

(七)青春期：女孩從11～12歲到17～18歲，男孩從13～14歲到18～20歲為青春期。

知識點77：小兒脫水的分度

輕度 中度 重度

精神 稍差 萎靡、煩躁 表情淡漠、昏睡或昏迷

眼淚 少 明顯減少 無

前囟、眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深陷

皮膚 干、彈性可 干、彈性差 干、彈性極差

尿量 稍減少 明顯減少 極少或無

末梢血循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷

心率 正常 快 快、弱

血壓 正常 正?；蛏缘?血壓下降

失水占體重的百分比 <5% 5%～10% >10%

知識點78：病毒性心肌炎

病毒性心肌炎患者約半數(shù)于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠和惡心，嘔吐等消化道癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)與心熱程度不平行的心動過速及各種心律失常，心電圖可見ST-T改變，R被降低和各種心律失常，特別是房室傳導阻滯，心電圖示：一度房室傳導阻滯，普遍導聯(lián)T波倒置。

知識點79：肛管排氣法

(1)病人取左側(cè)臥位。

(2)肛管插入直腸15～18cm.

(3)觀察排氣情況，如有氣體排出，可見瓶中有氣泡逸出;如排氣不暢，可幫助病人轉(zhuǎn)換體位、按摩腹部，以助氣體排出。

(4)保留肛管一般不超過20分鐘。

知識點80：慢性呼吸衰竭病

慢性呼吸衰竭病人由于呼吸中樞對CO2的敏感性減低，呼吸主要靠低氧對周圍化學感受器的刺激來維持。這時如給予高濃度吸氧，病人自主呼吸將受到抑制。因此，應給予持續(xù)低流量低濃度吸氧。