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試題

患者，女，30歲，經(jīng)血量多不凈15天。

要求：根據(jù)主訴，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，口述采集病史所要詢問的現(xiàn)病史及相關(guān)病史。

按照試題要求，回答問題，請將答案寫在文本框上。(滿分：18分)

標(biāo)準(zhǔn)答案:

評分要點：

一、問診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1.圍繞主訴，了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生，發(fā)展變化，診治經(jīng)過及相關(guān)的鑒別診斷。

(1)主訴特點：本次月經(jīng)情況(周期、經(jīng)量、經(jīng)色、是否夾有血塊)、有無痛經(jīng)?有無發(fā)病誘因(情志因素、勞累等)?

(2)伴隨癥狀：有無頭暈、乏力?平時有無小腹疼痛及其性質(zhì)?有無心慌、失眠多夢?有無白帶增多，性質(zhì)如何?

(3)中醫(yī)十問重點了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀如飲食、二便、睡眠情況?有無頭暈?zāi)垦！⑸衿７α?有無手足心熱、口燥咽干?有無腰膝?軟、畏寒肢冷?問診中體現(xiàn)鑒別診斷和證候辨別的內(nèi)容。

2.診療經(jīng)過

(1)做過哪些檢查?各項檢查結(jié)果怎樣(包括血常規(guī)、凝血功能、婦科超聲等檢查)?

(2)應(yīng)用過何種藥物或治療方法?病情有無變化?

(二)相關(guān)病史

1.妊娠與生育情況，有無子宮肌瘤或其他婦科慢性病史。

2.既往有無類似發(fā)作病史。

3.有無其他內(nèi)分泌功能紊亂的表現(xiàn)。

4.月經(jīng)初潮年齡，周期是否規(guī)律?平時經(jīng)量是否正常?

二、問診技巧

(一)圍繞主訴詢問，條理性好，能抓住重點。

(二)問診語言恰當(dāng)，無暗示性語言

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