案例

河北某鋼鐵有限公司中毒窒息事故 2009 年 3 月 21 日 8 時(shí) 30 分，中國第 X X 冶金建設(shè)公司曹妃甸工程項(xiàng)目部聞某帶領(lǐng) 22 名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車 間水泵房除鹽水池(長(zhǎng) 20 米、寬 4.6 米、高 3.65 米，容積約 320 立方米)進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水 池水位降至溢流最低點(diǎn) ( 池內(nèi)剩余水深約 0.5 米左右)。13 時(shí) 45 左右，聞某等 2 人先后下到池底 ( 池內(nèi)余水已 在當(dāng)天中午前排除)，相繼暈倒。電工張某等 2 人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內(nèi)。電工安某順爬梯下到水池一 半高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有 4 人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長(zhǎng)郭某帶人趕至事故現(xiàn)場(chǎng) ，誤以為 是觸電導(dǎo)致下池人員暈倒 ，在斷電后讓管道工楊某下池救人，導(dǎo)致楊某缺氧窒息倒在池內(nèi)。至此，除鹽水池內(nèi)共 5 人 窒息暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡 。請(qǐng)就此事故進(jìn)行直接和間接原因進(jìn)行分析。

答：事故原因分析 直接原因：有關(guān)人員在除鹽水池內(nèi)作業(yè)過程中，違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》(GB8958-88)，在未經(jīng)檢測(cè)、不明池 內(nèi)環(huán)境和缺乏有效通風(fēng)換氣措施保障(作業(yè)人員在作業(yè)前準(zhǔn)備了通風(fēng)換氣用的軸流風(fēng)機(jī)，但在實(shí)際工作時(shí)沒有使用) 的情況下，貿(mào)然在缺氧危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)，是導(dǎo)致本起事故的直接原因。可以推斷，事故是由穩(wěn)壓罐內(nèi)氮?dú)怆S回水管道反 串到除鹽水池內(nèi)，造成池內(nèi)氮?dú)夂砍瑯?biāo)、嚴(yán)重缺氧，致作業(yè)人員下池后窒息死亡。 間接原因：該公司工程總項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)地上有限空間缺氧危險(xiǎn)作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，事前沒有制定相應(yīng)的安全措施和 安全預(yù)案;對(duì)公司職工安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全知識(shí)水平匱乏，安全意識(shí)低;現(xiàn)場(chǎng)施救人員缺乏必要的救 護(hù)知識(shí)，盲目施救，致使施救人員缺氧室息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大;作業(yè)人員進(jìn)行除鹽水池防滲漏修復(fù)作業(yè)施工過程時(shí)，沒有實(shí)施有效的安全監(jiān)管。業(yè)主方對(duì)外埠施工單位同樣存在安全監(jiān)管不到位的問題。

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