2022年中級(jí)主管藥師備考知識(shí)點(diǎn)：藥物的排泄

一、概述

藥物的排泄系指體內(nèi)藥物以原形或代謝物的形式通過排泄器官排出體外的過程。藥物的作用一方面取決于給藥劑量和吸收效率，另一方面也取決于藥物的體內(nèi)消除速度。 藥物向體液中運(yùn)行，再?gòu)捏w液中消失的過程。

藥物的排泄與藥效、藥效維持時(shí)間及毒副作用等密切相關(guān)。例如由于腎功能衰竭造成藥物腎排泄減慢時(shí)，鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素在體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)腎病患者應(yīng)用這些抗生素時(shí)，常比正常人容易引起毒副作用。

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二、藥物的腎排泄

腎臟是人體排泄藥物及其代謝物的最重要的器官。 藥物的腎排泄是腎小球?yàn)V過、腎小管分泌和腎小管重吸收的綜合結(jié)果，即腎排泄率=腎小球?yàn)V過率+腎小管分泌率-腎小管重吸收率。

1.腎小球?yàn)V過 腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血壓高，管壁上微孔較大，除血細(xì)胞和蛋白質(zhì)外一般物質(zhì)均可無(wú)選擇性地濾過。藥物濾過方式以膜孔轉(zhuǎn)運(yùn)，即被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)為主，濾過率較高。藥物若與血漿蛋白結(jié)合，則不能濾過。

腎小球?yàn)V過率(GFR)為單位時(shí)間腎小球?yàn)V過的血漿體積數(shù)，單位ml/min。

腎小球?yàn)V過作用的大小用腎小球?yàn)V過率(GFR)表示。靜脈注射菊粉溶液待其分布平衡后，設(shè)血漿中菊粉的濃度為Pin，設(shè)尿中菊粉濃度和每分鐘排尿體積分別為Uin和V，則GFR=Uin×V/Pin。GFR正常值為l25～130ml/min。

2.腎小管分泌 該過程是一主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。腎小管主動(dòng)分泌屬于載體介入系統(tǒng)，需要能量供應(yīng);該載體系統(tǒng)受到能量限制，可以被飽和，類似結(jié)構(gòu)的藥物可競(jìng)爭(zhēng)同一載體。

3.腎小管重吸收

(1)腎小管重吸收是指被腎小球?yàn)V過的藥物，在通過腎小管時(shí)藥物重新轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過程。重吸收存在主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收兩種形式。用離子障原理，弱酸性或弱堿性藥物在腎小管能通過單純擴(kuò)散重吸收。

(2)重吸收的程度與藥物的脂溶性、pKa、尿液的pH和尿量有關(guān)。

1)藥物脂溶性的影響：脂溶性大的藥物易于重吸收;水溶性大的藥物則不利于重吸收，易被腎臟排泄。

2)尿液pH的影響：尿液的pH可影響弱酸性或弱堿性藥物的解離，從而影響腎小管重吸收。尿液呈酸性，可使弱堿性藥物(如奎寧、可待因、抗組胺藥等)解離型增多，在腎小管內(nèi)重吸收減少，排泄量增加;尿液呈堿性，可使弱酸性藥物(如阿司匹林、磺胺類、保泰松等)解離型增多，排泄量增加。反之，弱堿性藥物在堿性尿液解離型少，弱酸性藥物在酸性尿液解離型少，從而排泄量減少。

3)尿量的影響：尿量的多少影響藥物濃度，影響腎小管重吸收，也會(huì)影響排泄速率。

三、藥物的膽汁排泄

除腎臟排泄外，膽汁排泄也是藥物排泄的重要途徑。藥物的總清除率一般是指腎清除率和非腎清除率之和;非腎清除率主要是指肝清除率，其表示肝中經(jīng)過代謝的代謝產(chǎn)物和部分未代謝物向膽汁排泄的清除率之和。

1.藥物分泌到膽汁中的機(jī)制 藥物進(jìn)入膽汁需通過兩層細(xì)胞膜，即首先通過肝細(xì)胞膜攝取，然后經(jīng)膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)至膽汁中。目前已知肝細(xì)胞至少存在5個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，分別轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)酸、 有機(jī)堿、中性化合物(糖苷)、膽酸及膽酸鹽和重金屬等。主動(dòng)分泌的特點(diǎn)有：①存在飽和現(xiàn)象; ②能逆濃度梯度轉(zhuǎn)運(yùn);③有共同排泌機(jī)制的藥物存在競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng);④受相應(yīng)抑制劑的抑制。

藥物分泌到膽汁中的另一種機(jī)制是被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，但在藥物膽汁排泄中所占比例很小，如甘露醇、蔗糖、菊粉等的分泌。

2.腸肝循環(huán) 隨膽汁排入十二指腸的藥物或其代謝物，如果在小腸被重吸收，會(huì)經(jīng)門靜脈返回肝，重新進(jìn)入全身循環(huán)，然后再分泌直至最終從尿中排出的現(xiàn)象稱為腸肝循環(huán)。腸肝循環(huán)的意義視藥物的膽汁排泄量而定，如果藥物的膽汁排泄量較多，腸肝循環(huán)能使藥物在體內(nèi)存留較長(zhǎng)時(shí)間，如強(qiáng)心苷類地高辛和洋地黃毒苷、氯霉素、嗎啡、苯妥英鈉、卡馬西平、己烯雌酚、螺內(nèi)酯、美沙酮和吲哚美辛等藥物。

四、藥物的其他排泄途徑

除腎臟排泄外，其他排泄途徑有消化道排泄、肺排泄、乳汁排泄、汗排泄和唾液排泄等。

五、影響藥物排泄的因素

影響藥物排泄的因素除了生理因素(如年齡、性別、種族差異等)外，還有以下因素：藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)(藥物代謝后，多數(shù)水溶性增加，腎小管重吸收下降，有利于腎臟排泄;但甲基化反應(yīng)可使代謝物的極性下降，不利于藥物排泄)、藥物與蛋白結(jié)合(血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，則腎臟排泄速率下降)、膽汁流量、血流動(dòng)力學(xué)、合并用藥、劑型因素和疾病因素等。

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