一、事故經(jīng)過

　　某年某月×日00：20，某鋼鐵集團(tuán)所屬煉鋼股份公司煉鋼車間1號(hào)轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。該車間清渣班長(zhǎng)（兼指吊工）陳某到鋼包房把1號(hào)鋼包車開到吹氬處吹氬。00：30，陳把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號(hào)80 t天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運(yùn)到4號(hào)連鑄機(jī)進(jìn)行鑄鋼。陳站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在鋼包5 m處)進(jìn)行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號(hào)爐方向向4號(hào)車行駛約8 m后，班長(zhǎng)指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時(shí)都有滑落墜包的危險(xiǎn)，陳立即吹哨示意落包。在2號(hào)烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對(duì)在天車下滑板作業(yè)場(chǎng)地1號(hào)包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號(hào)包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”(每坑相距5 m)。當(dāng)天車行駛到三號(hào)包坑上方時(shí)，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴(yán)重傾斜(鋼包白重30t，鋼水40 t)掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度l 640℃)在一號(hào)坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施等2人隨后跑到趙身邊時(shí)被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當(dāng)即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救人員、恢復(fù)生產(chǎn)。

　　這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

　　二、事故原因

　　1.直接原因

　　(1)3號(hào)天車起吊鋼水包時(shí)，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指揮起吊時(shí)站位不對(duì)，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時(shí)都有墜包的危險(xiǎn)，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

　　(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對(duì)沒有告示，啟車時(shí)沒有按操作規(guī)程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。
 
　　2.間接原因

　　(1)生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實(shí)施不到位。
 
    《煉鋼股份公司確認(rèn)制》第一條、第三款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實(shí)、確認(rèn)安全無誤再進(jìn)行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，指車工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。

    該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設(shè)，落不到實(shí)處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。
 
　　(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。
 
    該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計(jì)能力。雖然廠房做了擴(kuò)充改造，生產(chǎn)場(chǎng)地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對(duì)此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護(hù)和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時(shí)躲閃，但在實(shí)際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識(shí)不強(qiáng)，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。

　　(3)生產(chǎn)車間噪音較強(qiáng)，天車行駛時(shí)預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時(shí)頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。

　　(4)作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。

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    三、事故責(zé)任劃分及處理

　　(1)煉鋼車間清渣班長(zhǎng)(兼指吊工)陳某，在沒有去鋼包另一側(cè)檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”、“指揮吊物時(shí)，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，應(yīng)對(duì)事故承擔(dān)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　(2)運(yùn)檢車間天車工劉某，在明知指車工站位不對(duì)不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時(shí)分別進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試閘即起吊行車。接到危險(xiǎn)信號(hào)后，操作不當(dāng)，違反了嚴(yán)禁快速定點(diǎn)停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認(rèn)制》的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，對(duì)該事故承擔(dān)直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

　　(3)煉鋼車間清渣工段工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)清渣工段的安全工作，負(fù)責(zé)組織工段的安全活動(dòng)。對(duì)工段職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。其工段班長(zhǎng)，日常作業(yè)中對(duì)指吊金屬液體作業(yè)的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實(shí)處。工段長(zhǎng)對(duì)該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，給予其行政撤職處分。

　　(4)運(yùn)檢車間天車工段副段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實(shí)，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長(zhǎng)對(duì)本起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。給予其行政記大過處分。
 
　　(5)運(yùn)檢車間天車工段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)天車工段的全面工作。負(fù)責(zé)組織本工段的安全活動(dòng)和對(duì)職工進(jìn)行安全教育、培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)工段長(zhǎng)安全職責(zé)的要求和規(guī)定，應(yīng)對(duì)該事故負(fù)重要責(zé)任。給予其行政記大過處分。

　　(6)精煉車間滑板工段段長(zhǎng)。事故發(fā)生時(shí)雖然已調(diào)離本崗位，但在崗位期間對(duì)本工段職工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒有采取積極的有效防范措施，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。給予行政記過處分。

　　(7)煉鋼車間副主任，負(fù)責(zé)煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安全管理者，對(duì)本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的檢查督促不力，對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處分。
 
　　(8)煉鋼車間主任。對(duì)煉鋼車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對(duì)該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分。

　　(9)運(yùn)檢車間副主任。負(fù)責(zé)運(yùn)檢車間的安全生產(chǎn)工作。在日常的安全管理中不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。給予其行政記大過處分。

　　(10)運(yùn)檢車間主任。對(duì)車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對(duì)本事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政記過處分。

　　(11)精煉車間主任是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，其車間滑板工人在作業(yè)時(shí)受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害，作為精煉車間的主任，在對(duì)職工的安全教育管理、安全防范措施的制訂落實(shí)上負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政警告處分。

　　(12)股份公司安全部長(zhǎng)負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不利，未對(duì)交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有限的措施，對(duì)事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予其行政警告處分。

　　(13)股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指車工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認(rèn)制沒有得到徹底的落實(shí)，對(duì)立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)沒有制訂切實(shí)可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應(yīng)對(duì)該事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政記大過處分。
　　(14)股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。負(fù)責(zé)貫徹各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)中規(guī)章制度制訂、建立健全、落實(shí)實(shí)現(xiàn)安全工作目標(biāo)的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責(zé)。但從該起事故所暴露出的管理方面的原因，作為行政一把手，應(yīng)對(duì)事故負(fù)第一位的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

　　(15)集團(tuán)安全處副處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)集團(tuán)安全生產(chǎn)管理工作。雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位，給予其行政警告處分。

　　(16)董事、集團(tuán)副總經(jīng)理。作為集團(tuán)公司的主要安全技術(shù)的主管應(yīng)對(duì)煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政警告處分。

    煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責(zé)任事故，給國(guó)家財(cái)產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負(fù)面影響。為了吸取教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，以此為鑒。實(shí)現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責(zé)令集團(tuán)公司向市政府針對(duì)此次事故寫出書面檢查。事故處理結(jié)果通報(bào)全市。另外根據(jù)《省勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察暫行規(guī)定》、《省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l理》等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定對(duì)大單位――煉鋼股份公司給予人民幣3萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
 
　　四、整改措施

　　(1)總公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴(yán)格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)以求真務(wù)實(shí)的精神高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識(shí)上來。使安全工作上臺(tái)階、上水平。
 
　　(2)對(duì)新、改、擴(kuò)建的廠房必須申請(qǐng)三同時(shí)檢查驗(yàn)收，對(duì)沒有申報(bào)的新、改、擴(kuò)建的廠房沒有申請(qǐng)驗(yàn)收的要補(bǔ)辦驗(yàn)收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全舒心的工作環(huán)境。

　　(3)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強(qiáng)安全防范措施。如天車通過交叉作業(yè)時(shí)預(yù)警設(shè)施必須改進(jìn)。

　　(4)徹底改進(jìn)天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)。否則天車行駛過來工人來不及躲閃，事故重演的可能性仍然存在。

　　(5)對(duì)安全教育工作明確分工、落實(shí)責(zé)任。要不定期的逐級(jí)抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)。把安全第一的意識(shí)落到整個(gè)生產(chǎn)的全過程中。吸取教訓(xùn)，杜絕事故。

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