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　　第九章 肢體經(jīng)絡(luò)病證

　　第一節(jié) 痹證

　　【概說】

　　一、概念：是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體、筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或有關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九章第一節(jié)痹證知識點預(yù)習(xí))。

　　二、沿革

　　1、《內(nèi)經(jīng)》列痹論專篇，對病因病機(jī)、證候分類作了較詳細(xì)地介紹。

　　病因：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。 分類：風(fēng)氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹

　　五體痹：骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹 五臟痹：腎痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹

　　2、張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關(guān)節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。

　　3、宋《圣濟(jì)總錄》對熱痹的病因病機(jī)作了較詳細(xì)的內(nèi)容。

　　三、討論范圍：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風(fēng)、肌纖維炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)痹證的臨床表現(xiàn)時，均可參考本篇內(nèi)容辨證論治。

　　【病因病機(jī)】

　　1、病因：外因：感受風(fēng)寒濕邪、感受風(fēng)濕熱邪;內(nèi)因：勞逸不當(dāng)、久病體虛、飲食不節(jié)、跌仆外傷

　　2、基本病機(jī)：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛

　　3、病理屬性有寒熱之分，并可相互轉(zhuǎn)化。

　　4、病初以邪實為主，久則虛實夾雜。

　　5、病邪可由表入里，內(nèi)傳入臟。病初邪痹肌表、經(jīng)絡(luò)——五體痹;病邪留戀或反復(fù)感邪——病邪由表及里，由經(jīng)入臟——五臟痹;心痹：心悸心慌氣喘;脾痹：肢軟肌瘦無力;骨痹：腰背僂曲不能伸直

　　【診查要點】

　　一、 診斷依據(jù)

　　1、臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。

　　2、發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。

　　3、本病可發(fā)生于各年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。

　　二、病證鑒別——痹證與痿證的鑒別：

　　①在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀

　?、谝^察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動;

　?、鄄糠逐糇C病初即有肌肉萎縮，痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎

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　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：1、辨邪氣的偏盛;2、鑒別虛實;3、辨證候虛實

　　痹痛游走不定——行痹——風(fēng)邪盛; 痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重——痛痹——寒邪盛;

　　關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫——著痹——濕邪盛; 關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛——熱痹——熱邪盛;

　　關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結(jié)節(jié)——痰; 關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑——瘀。

　　二、治療原則：祛邪通絡(luò)為基本原則，并根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。

　　三、證治分類

　　(一)風(fēng)寒濕痹

　　1、行痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚游走不定 兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。

　　舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。

　　病機(jī)：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

　　代表方：防風(fēng)湯加減(防風(fēng)湯因行痹拘，當(dāng)歸杏仁芩草需;麻桂赤苓大獨活，秦艽葛根利伸屈)

　　2、痛痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。

　　兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。

　　舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

　　病機(jī)：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血。 治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

　　代表方：烏頭湯加減。(烏頭麻黃芪，芍藥甘草急)

　　3、著痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫。

　　兼癥：關(guān)節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。 舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。

　　病機(jī)：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。 治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

　　代表方：薏苡仁湯加減(薏苡仁湯，蒼苡獨羌，麻桂防烏，芎歸草姜)

　　(二)風(fēng)濕熱痹——主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關(guān)節(jié)，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。

　　兼癥：關(guān)切活動不便，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。

　　舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。

　　病機(jī)：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。 治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

　　代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。(宣痹查滑苡，翹梔半防已，蠶砂赤小豆，姜黃海桐皮)

　　(三)痰瘀痹阻證——主癥：痹證日久(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九章第一節(jié)痹證知識點預(yù)習(xí))，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，腫大、僵硬、變形、刺痛。

　　兼癥：關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。 舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

　　病機(jī)：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。

　　代表方：雙合湯加減。(雙合湯=桃紅四物湯+二陳湯+白芥子、鮮竹瀝)

　　(四)肝腎兩虛證——主癥：痹證日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。 兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。 舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。 治法：培補肝腎，舒筋止痛。。

　　代表方：獨活寄生湯加減。

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