中醫(yī)師考試輔導：肺炎球菌肺炎的鑒別診斷

　　有典型癥狀、體征的病例，再經(jīng)胸部X線檢查，不難診斷。肺炎病變早期體征不明顯，年老和幼兒患者，以及繼發(fā)于其它疾病時，臨床表現(xiàn)常不典型，可與以下疾病相混淆：

　　一、干酪性肺炎

　　急性結核性肺炎臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實變，但結核病常有低熱乏力，痰中容易找到結核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)青霉素治療3-5天，體溫多能恢復正常，肺內炎癥也較快吸收。

　　二、其他病原體引的肺炎

　　葡萄球菌肺炎和克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)均較嚴重。革蘭陰性桿菌肺炎多見于體弱、心肺慢性疾病或免疫缺損患者，多為院內繼發(fā)感染。痰和(或)血的細菌陽性培養(yǎng)是診斷不可缺少的依據(jù)。病毒和支原體肺炎一般病情較輕，白細胞常無明顯增加，臨床過程、痰液病原體分離和血液免疫學試驗對診斷有重要意義。

　　三、急性肺膿腫

　　早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。但隨著病程的發(fā)展，大量膿臭痰為肺膿腫的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白桿菌及其他革蘭陰性桿菌和厭氧菌。X線顯示膿腔和液平，較易鑒別。

　　四、肺癌

　　少數(shù)周圍型肺癌X線影像頗似肺部炎癥。但一般不發(fā)熱或僅有低熱，周圍血白細胞計數(shù)不高，痰中找到癌細胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或者伴發(fā)肺門淋巴結腫大，肺不張。對于有效抗生素治療下炎癥久不消散，或者消散后又復出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的病人，要注意觀察，有時需X線體層攝片，CT、MRI檢查，痰脫落細胞和纖支鏡檢查等，以免耽誤診斷。

　　五、其他疾病

　　肺炎伴有胸痛時，需與滲出性胸膜炎、肺梗塞鑒別。胸腔積液體征和X線有其特征。肺梗塞有靜脈血栓形成的基礎，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。下葉肺炎有時出現(xiàn)腹部癥狀，應以X線和其他檢查與膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎和闌尾炎等進行鑒別。

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