口腔助理醫(yī)師考試技巧之口腔頜面外科復(fù)診病史記錄的要點
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撰寫口腔頜面外科復(fù)診病史記錄應(yīng)注意以下各點:
1.復(fù)診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。
2.同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理,但可適當(dāng)簡化(例如:可在一開始即提明原先確定的診斷)。
3.一般復(fù)診病史須寫明:
(1)經(jīng)上次處理后,病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效;
(2)初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄);
(3)記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng));
(4)根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見;
(5)補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷;
(6)醫(yī)師簽名。
4.對于診斷已十分明確,治療已相對固定,病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者,門診復(fù)診病史內(nèi)容包括:
(1)前已明確的主要診斷;
(2)本次就診的主要臨床情況(癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等),簡述重要實驗室檢查結(jié)果;
(3)處方記錄及醫(yī)師簽名。
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