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　　第二章 病史采集

　　第四節(jié) 咳嗽與咳痰

　　【復習綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況 應詢問咳嗽、咳痰起始時間。數天內發(fā)病者多為呼吸道感染，也多為急性起病，數月之內發(fā)病者多為慢性炎癥、變異性哮喘，肺結核及腫瘤起病較緩慢。

　　2.病因及誘因 詢問引起咳嗽、咳痰的病因，上呼吸道感染是急性咳嗽、咳痰的最常見病因，慢性支氣管炎、哮喘常在吸入刺激性氣體后引起，如刺激性煙霧、冷空氣等。

　　3.主要癥狀特點 詢問咳嗽、咳痰的性質、持續(xù)時間、程度，加重及緩解因素，以及痰的量、性狀、顏色等。

　　(1)咳嗽的性質與特點

　?、偻蝗话l(fā)作性咳嗽，常見于吸入刺激性氣體、氣管與支氣管異物，發(fā)作性咳嗽也見于百日咳、支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘、支氣管內膜結核等。

　　②長期慢性反復發(fā)作的咳嗽，見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和空洞性肺結核等。

　?、垡归g或清晨發(fā)作的咳嗽，多見于支氣管哮喘、左心衰等。

　?、芸人月曇羲粏?，可見于喉炎、喉癌、聲帶炎、喉結核以及聲帶麻痹。

　　⑤雞鳴樣咳嗽，表現為陣發(fā)性劇咳伴有高調吸氣回聲，多見于百日咳、會厭和喉部疾患或氣管受壓。

　　⑥金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管。

　　⑦咳嗽聲音低微或無力，見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

　　(2)咳痰的量及性狀

　?、倏人詿o痰(干咳)或少痰，見于呼吸道急性炎癥，如急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、輕度肺結核。

　?、诳人杂刑?，其痰的性質可為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、血性等。黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結核等。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。

　　a.咳大量膿性痰，見于如支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺。

　　b.痰有惡臭氣味，提示厭氧菌感染。

　　c.鐵銹色痰為肺炎的典型特征。

　　d.黃綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染。

　　e.痰白色黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染。

　　f.大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴病(包蟲病)。

　　g.粉紅色泡沫樣痰，為肺水腫的特點。

　　h.大量漿液泡沫痰可見于肺泡癌。

　　4.病情發(fā)展與演變病情逐漸加重還是緩解，咳嗽由干咳逐漸變?yōu)榭忍?，痰的性狀由白色黏液轉為帶色(黃色、綠色及紅色)膿性痰，由無氣無味轉為帶有惡臭氣味，同時伴有發(fā)熱、氣促、喘憋、胸痛等癥狀，預示病情加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)咳嗽伴發(fā)熱 見于呼吸道感染，如肺炎、支氣管擴張并感染、肺結核等。

　　(2)咳嗽伴胸痛 見于肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺癌、肺梗死等。

　　(3)咳嗽伴呼吸困難 見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、范圍較大的肺炎、支氣管哮喘、肺結核、胸腔大量積液、自發(fā)性氣胸、肺水腫、氣管或支氣管異物等。

　　(4)咳嗽伴咯血 常見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、二尖瓣狹窄等。

　　(5)咳嗽伴杵狀指 主要見于支氣管擴張、慢性肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌。

　　(6)咳嗽伴哮鳴音 見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、氣管與支氣管異物或腫瘤。

　　6.診治經過

　　(1)就診前做過何種檢查，如血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)、胸片及肺部CT等，結果如何。

　　(2)就診前用過何種抗生素、止咳化痰藥.藥物劑量、療程，效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個人史、手術外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

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　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：男性，26歲，咳嗽3天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性支氣管炎。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　?、俑鶕髟V及相關鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無受涼或接觸刺激性氣體。(1分)

　　咳嗽的性質，是干性咳嗽還是有痰，咳嗽時間及規(guī)律，咳嗽音色。(2分)

　　有無咳痰、咯血，詢問痰的性狀和量，有無呼吸困難，咯血的量。(2分)

　　有無咽痛及流涕癥狀，有無發(fā)熱。(2分)

　　二便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無藥物過敏史，有無吸煙、酗酒等個人史。(1分)

　　有無類似發(fā)作，有無咽炎、鼻炎、鼻竇炎及結核病病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：女性，67歲，間斷咳嗽、咳痰11年，加重1周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：慢性支氣管炎急性發(fā)作期。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(其13分)

　　(1)現病史(10分)

　?、俑鶕髟V及相關鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無受涼、勞累和接觸各種理化因素。(1分)

　　咳嗽性質，發(fā)作季節(jié)及規(guī)律，持續(xù)時間，咳嗽音色有無變化。(2分)

　　痰的性狀及痰量，有無咯血及呼吸困難。(2分)

　　伴隨癥狀，有無發(fā)熱、心悸、氣短、下肢水腫，有無杵狀指。(2分)

　　飲食、大小便、睡眠、體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史、吸煙史、職業(yè)病史。(1分)

　　其他相關疾病病史，有無心臟病、結核病病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：男性，21歲，反復咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰2周。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：支氣管擴張。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　?、僦髟V及相關鑒別詢問(8分)

　　咳嗽的性質，咳嗽出現的時間與節(jié)律，咳嗽的音色。(2分)

　　痰的顏色、性狀、痰量、氣味，與體位的關系。(3分)

　　發(fā)作誘因及有無胸痛、咯血、發(fā)熱和呼吸困難等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、大小便、睡眠、體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

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　　(2)相關病史(3分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史，有無百日咳、支氣管肺炎、結核病病史，有無咯血史，有無吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：女性，41歲，高熱、咳嗽3周，咳膿痰4天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：肺膿腫。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　?、俑鶕髟V及相關鑒別詢問(8分)

　　體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。(1分)

　　咳嗽的性質、咳嗽出現的時間與節(jié)律，咳嗽的音色。(2分)

　　痰的顏色、性狀、痰量、氣味，與體位的關系，咳出膿痰后體溫是否下降。(2分)

　　發(fā)病誘因及有無胸痛、咯血、呼吸困難等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、大小便、睡眠、體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史，既往有無口腔和鼻咽部疾病及手術史，有無吸煙嗜好。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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