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　　第四十二節(jié) 化膿性腦膜炎

　　【診斷】

　　1.急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征陽性。

　　2.腦脊液外觀渾濁，壓力增高，白細(xì)胞增多，

　　蛋白含量增高。

　　3.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加（環(huán)球網(wǎng)校分享化膿性腦膜炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第四十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　4.血培養(yǎng)可找到病原菌。

　　【鑒別診斷】

　　1.結(jié)核性腦膜炎。

　　2.隱球菌性腦膜炎。

　　3.病毒性腦膜炎。

　　4.Mollaret腦膜炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.腦脊液檢查是確診的重要依據(jù)。

　　2.血培養(yǎng) 對(duì)疑似化膿性腦膜炎的病例均應(yīng)做血培養(yǎng)，能幫助確定病原菌。

　　3.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑找菌(發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌)。

　　4.血常規(guī)、血生化檢查。

　　5.腦CT檢查。

　　【治療原則】

　　1.抗生素治療

　　(1)用藥原則 選用易通過血腦屏障的藥物，用藥早、劑量足和療程夠。

　　(2)病原菌不明確選用三代頭孢菌素，如頭孢噻肟或頭孢三嗪，不理想可聯(lián)合萬古霉素，過敏可用氯霉素。

　　(3)病原菌明確 肺炎球菌治療同上或用青霉素;腦膜炎球菌選用青霉素。

　　(4)抗生素療程 腦膜炎球菌者為7天;肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌者為10～14天;若有并發(fā)癥應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素 應(yīng)用地塞米松。

　　3.治療并發(fā)癥

　　(1)硬膜下積液 少量無須處理，大量可硬膜下穿刺放液，每次不超過15ml。

　　(2)腦室管膜炎 側(cè)腦室穿刺引流并針對(duì)病原菌注入適宜抗生素。

　　(3)腦積液手術(shù)治療。

　　4.對(duì)癥和支持治療 監(jiān)測(cè)生命體征，脫水降顱壓，控制驚厥發(fā)作，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，5個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐10天，加重2天。

　　病史：患兒于10天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無驚厥，曾查血常規(guī)WBC 14×109/L，中性粒細(xì)胞0. 82，按“上感”治療好轉(zhuǎn)，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，嘔吐3次，以“發(fā)熱嘔吐待查”收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神委靡，二便正常，吃奶差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，出生后母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T 38.6℃，P 142次/分，R 44次/分，BP 80165mmHg，體重8.0kg，身長(zhǎng)68cm，頭圍42. 5cm;神清，精神差，易激惹，前囟0.8cm×0. 8cm，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，凱爾尼格征(+)，巴賓斯基征(一)。

　　化驗(yàn)：Hb 115g/L, WBC 28.6×109/L, PLT150×109/L;糞常規(guī)(一);腰穿，滴速60滴/分，血性微渾濁，腦脊液白細(xì)胞數(shù)362×106/L，多形核中性粒細(xì)胞占86%，生化：糖2. 4mmol/L，蛋白1. 31g/L，氯化物110mmol/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 化膿性腦膜炎。

　　(2)診斷依據(jù)（環(huán)球網(wǎng)校分享化膿性腦膜炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第四十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）

　?、倨鸩〖?，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。

　?、诰裆圆睿柏稄埩Ω?，頸有抵抗，凱爾尼格征(+)。

　?、垩╋B壓增高，腦脊液常規(guī)及生化符合化膿性腦膜炎變化，血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俨《拘阅X膜炎。

　　②結(jié)核性腦膜炎。

　?、坌滦碗[球菌性腦膜炎。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①腦脊液涂片，腦脊液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。

　?、谘囵B(yǎng)、PPD、血生化。

　　③X線胸片。

　?、苣XCT。

　　4.治療原則(3分)

　?、倏垢腥?，合理選用抗生素。

　?、谔瞧べ|(zhì)激素。

　?、蹖?duì)癥治療，如降低顱內(nèi)壓，控制高熱等。

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