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2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試高頻考點(diǎn)-支氣管擴(kuò)張：

男，67歲。反復(fù)咳嗽、咳痰，痰中帶血20年，加重伴發(fā)熱5天。

患者20年前“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳黃黏痰，量約30-50ml/d，伴痰中帶血，無胸悶、胸痛，胸部X線片提示“肺部感染”，按“肺炎”治療后好轉(zhuǎn)。此后，多次出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)“抗感染、止血”等治療后可緩解。5天前受涼后咳嗽，咳痰再次加重，痰量增多，量約50-100ml/d，黃膿痰，有臭味，伴發(fā)熱，氣喘，體溫38.4℃。無痰中帶血，自行口服“青霉素V鉀、復(fù)方甘草片”，治療欠佳。本次發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病病史。無藥物過敏史。吸煙40年，15-20支/日，已戒煙10年，飲少量白酒。無遺傳病家族史。

查體：T 38.1℃，P 87次/分，R 23次/分，BP 128/84mmHg。消瘦，精神差?？诖綗o發(fā)紺。肺部叩診呈清音，雙下肺可聞及散在濕啰音。雙手可見杵狀指。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 153g/L，RBC 4.71×1012/L，WBC 12.3×109/L，N 0.85，PLT 255×109/L。

胸部CT：右肺中葉及雙肺下葉多發(fā)囊狀陰影，可見“雙軌征”，雙下肺散在斑片狀模糊影。

一、初步診斷(3分)

1.支氣管擴(kuò)張癥。(2分)

2.雙下肺肺炎。(1分)

二、診斷依據(jù)

(初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分：未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(5分)

1.支氣管擴(kuò)張癥

①老年男性，慢性病程，反復(fù)咳嗽、咳濃痰，伴痰中帶血。(0.5分)

②查體：雙下肺濕啰音及干啰音，杵狀指。(0.5分)

③胸部CT：雙肺多發(fā)囊狀陰影，“雙軌征”。(1分)

2.雙下肺肺炎

①發(fā)熱，痰量增加，膿性痰。(1分)

②查體：雙下肺濕啰音。(1分)

③血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。(0.5分)

④胸部CT：雙下肺斑片狀陰影。(0.5分)

三、鑒別診斷(4分)

1.慢性阻塞性肺疾病。(2分)

2.肺結(jié)核。(1分)

3.支氣管肺癌。(1分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.肝、腎功能，腫瘤標(biāo)志物。(1分)

2.痰病原學(xué)檢查(細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、痰涂片抗酸染色)。(1分)

3.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?1分)

4.肺功能檢查(病情控制后)。(1.5分)

5.必要時(shí)支氣管鏡檢查。(0.5分)

五、治療原則(5分)

1.休息、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持。(1.5分)

2.應(yīng)用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物。(1.5分)

3.應(yīng)用支氣管舒張劑、祛痰藥物。(1分)

4.病情緩解后行肺炎球菌疫苗、流感疫苗接種。(1分)

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