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第一站病史采集

簡要病史：男性，73歲。頭痛20年，夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年，間斷服藥治療。

要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答疑紙上。

評分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。(1分)

(2)頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。(2分)

(3)呼吸困難：程度，發(fā)病緩急，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素(與活動及體位的關(guān)系)。(2分)

(4)伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰，有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。(1.5分)有無心悸、胸痛，有無雙下肢水腫。(0.5分)

2.診療經(jīng)過(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(1分)

(2)治療情況：是否用過降壓藥物治療，療效如何。(1分)

3.一般情況

發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。(0.5分)

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，有無高血壓家族史。(2分)

(三)問診技巧(2分)

1.條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)。(1分)

2.能夠圍繞病情詢問。(1分)

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