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      慢性腎衰竭(內(nèi)科學(xué))

      更新時(shí)間:2009-10-19 15:27:29 來源:|0 瀏覽0收藏0

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      一、常見病因★
       1、任何泌尿系統(tǒng)疾患最終能導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害均可引起慢性腎衰竭。
      2、我國最常見引起慢性腎衰的病因按順序?yàn)樵l(fā)性慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病和多囊腎等。
      二、臨床分期★
      肌酐清除率(GFR)可作為慢性腎衰竭分期的指標(biāo),有利于對病人作出適當(dāng)?shù)奶幚怼?BR>(―)腎功能不全代償期
        1、腎單位受損未超過正常的50%
      2、肌酐清除率50~80ml/min
      3、血肌酐維持在正常水平,無任何臨床癥狀。 
      (二)腎功能不全失代償期
        1、腎單位受損超過50%
      2、肌酐清除率25~50ml/min,血肌酐達(dá)178~442umol/L(2~5mg/d1),血尿素氮超過9mmol/L(25mg/dl)
      3、病人可有無力、納差、輕度貧血等
      (三)腎功能衰竭期
        1、血肌酐升到445~707umol/L(5~8mg/d1),肌酐清除率降低到20~10ml/min,血尿素氮上升達(dá)20~28.6mmoL/L(55~80mg/dl)
      2、病人出現(xiàn)貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等
      (四)尿毒癥期
        1、血肌酐達(dá)707umol/L(8mg/d1)以上,肌酐清除率降到10ml/min以下,血尿素氮超過28.6mmol/L(80mg/d1)
      2、病人有明顯的酸中毒、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。、
      三、腎功能不全加重的誘因與惡化進(jìn)展的機(jī)制★
      (一)腎功能不全加重的誘因
      可逆性因素:最常見的是血容量不足,各種感染,血壓增高,尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等。
      (二)腎功能不全惡化進(jìn)展的機(jī)制
        1.腎單位減少:健存腎小球毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張,毛細(xì)血管內(nèi)灌注增多、壓力增高、濾過增加,即所謂三高(高灌注、高壓力、高濾過),造成毛細(xì)血管進(jìn)一步損害,導(dǎo)致部分腎小球硬化,腎功能進(jìn)行性下降。
        2.腎小球基底膜通透性增加  引起蛋白尿,造成系膜及腎小球上皮細(xì)胞的損害以及小管間質(zhì)損害。最終導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化。
      3.代謝及脂質(zhì)代謝異常 :造成腎小球硬化,腎單位進(jìn)一步減少。
      五、引起尿毒癥的物質(zhì):
      慢性時(shí)腎功能不全時(shí)產(chǎn)生的尿素、胍類、酚類、中分子物質(zhì)等與產(chǎn)生尿毒癥有關(guān)。
      四、各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)★
      (一)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)
      1、水  
      腎小管濃縮功能受損時(shí),病人可有夜尿增多,排低滲尿;
      腎小球普遍嚴(yán)重受損時(shí)濾過減少、出現(xiàn)少尿。
        2、鈉   有明顯水鈉潴留情況時(shí),要適當(dāng)限制鈉的入量。
        3、鉀   少尿、代謝性酸中毒、用藥不當(dāng)及處于高分解狀態(tài)等病人,可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。
        4、鈣磷平衡失調(diào)   排磷減少致血磷升高;腎臟產(chǎn)生活性維生素D3的功能減退,致血鈣降低(高磷低鈣);血鈣濃度降低刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加,發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。
        5、鎂  當(dāng)腎小球?yàn)V過率低于30ml/min時(shí),可以出現(xiàn)高鎂血癥,有納差、嗜睡等表現(xiàn).
      6、酸堿平衡失調(diào)   酸性物質(zhì)排出減少、腎小管泌氫泌NH4+能力下降導(dǎo)致代謝性酸中毒。病人可有嚴(yán)重臨床表現(xiàn),出現(xiàn)呼吸深長、嗜睡甚至昏迷死亡。  
      (二)消化系統(tǒng)
        最早出現(xiàn)的癥狀,表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口中有異味、消化道出血。 
      (三)心血管系統(tǒng)
        高血壓、尿毒癥性心肌病、心力衰竭、心律失常,晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展。
      (四)血液系統(tǒng)
        程度不等的貧血,多為正常細(xì)胞正色素性貧血。末梢血白細(xì)胞和血小板的功能受損,易發(fā)生感染并有出血傾向。
      (五)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)
        早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀,可有嗜睡、抽搐、昏迷,肢體遠(yuǎn)端對稱性感覺異常,“不寧腿”,肌無力等。
      (六)腎性骨病
        纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。
      (七)呼吸系統(tǒng)
        代謝性酸中毒時(shí)呼吸深而長,水潴留和心力衰竭出現(xiàn)肺水腫;尿毒癥肺,胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影。
      (八)內(nèi)分泌系統(tǒng)
      ①腎臟本身分泌EPO減少致貧血、分泌活性維生素D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素。
      ②甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn),如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。
      (九)代謝紊亂
        總體蛋白分解大于合成,造成嚴(yán)重的蛋白質(zhì)缺乏。
      氨基酸代謝紊亂,必需氨基酸減少,非必需氨基酸相對升高。
      高脂血癥主要是甘油三酯增加,低及極低密度脂蛋白升高。
      空腹血糖多正常但糖耐量降低。
      (十)其他
      皮膚瘙癢,面色較暗且萎黃并稍有浮腫感。
      五、治療
      (一) 治療基礎(chǔ)病和使腎衰惡化的因素
      (二) 延緩腎衰的發(fā)展
      1. 飲食  高質(zhì)量低蛋白、高熱量。
      2. 鈉、水及鉀的攝入根據(jù)有否水腫、高血壓、心衰、尿量等調(diào)整。磷攝入每日少于600mg 。
      3. 必需氨基酸療法
      4. 控制高血壓
      (三)對癥治療
      六、透析指征★
        1、維持生命。
      2、肌酐清除率降低到10ml/min左右時(shí),可開始慢性血液透析。
      3、血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/d1),血肌酐大于707umol/L(8mg/d1),有明顯代謝性酸中毒、高血鉀及尿少致水潴留心力衰竭者均是開始透析治療的參考指標(biāo)。
      七、非透析療法的原則和內(nèi)容★
        原則:延緩、停止早中期慢性腎功能不全病人腎功能的進(jìn)一步惡化。
        內(nèi)容:
      1、營養(yǎng)治療   熱量每天每千克體重30~40kca1;應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的蛋白質(zhì)攝入原則;可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羥酸;水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應(yīng)給以補(bǔ)充。
        2、維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒   
        3、控制高血壓和(或)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓  
        4、清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物  
        5、其他   

       

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