2010年醫(yī)師實踐技能考試由各省、自治區(qū)、直轄市省級醫(yī)師資格考試領導小組組織實施，考試時間為2010年7月1日-7月15日?？荚嚪譃槿臼剑?span style="color: #ff0000">第一站為病史采集和病歷分析，第二站為操作，第三站為聽診、心電圖、X線及今年新增加的CT等。環(huán)球網校（www.edu24ol.com）特提醒考生做好醫(yī)師實踐技能考前工作，并預祝大家考試成功。

　　【考前大綱回顧】

　　實踐技能考試重點考查考生動手操作能力和綜合運用所學知識分析、解決問題的能力，包括職業(yè)素質、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查六部分。

　　1、臨床類：

　　實踐技能考試重點考查考生動手操作能力和綜合運用所學知識分析、解決問題的能力，包括職業(yè)素質、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查六部分。

　　本大綱自2009年起使用。

　　2、口腔類：

　　實踐技能考試重點考查考生動手操作能力和綜合運用所學知識分析問題、解決問題的能力。包括病史采集與病理分析、口腔檢查基本技能、基本操作技能、基本急救技術、基本診斷技術和輔助檢查的結果判讀、醫(yī)德醫(yī)風實例考核六部分。

　　本大綱自2009年起使用。

　　3、公衛(wèi)類：

　　實踐技能考試重點考查考生綜合運用所學的基本理論、基本知識和基本技能，分析和解決公共衛(wèi)生及其相關臨床醫(yī)學問題的能力?？傮w要求如下：

　　1). 臨床基本技能掌握病史采集、體格檢查和現(xiàn)場急救的技能，并具有根據病史、體檢、輔助檢查、實驗室檢查結果進行綜合分析與初步診斷的能力。

　　2). 公共衛(wèi)生調查與分析能力具備公共衛(wèi)生現(xiàn)場調查、現(xiàn)場樣品采集與檢測項目確定、檢測結果判定、調查結果綜合分析和報告撰寫等能力。

　　3). 公共衛(wèi)生現(xiàn)場處置能力具備傳染病疫情和其他公共衛(wèi)生問題的現(xiàn)場處置能力。

　　【考試通過標準】

　　醫(yī)師資格實踐技能考試總分值為100分，合格分數(shù)線為60分。

　　【考前準備工作】

　　1、考點設置

　　第一次參加考試或第一次到新考點考試的考生，最好提前踩點，熟悉乘車路線，看好自己所在的樓層，這樣考試當天就可節(jié)省很多時間。

　　2、進入考場安排

　　在考試之前，都要按照規(guī)定的時間提前10分鐘或者15分鐘到達所在考場學校，然后按照規(guī)定的時間，進入考場。

　　3、證件和工具準備

　　實踐技能考試采用多站測試的方式，考生依次通過考站接受實踐技能的測試?？忌殏潺R準考證上注明應攜帶的物品(如身份證明(軍官證、護照)、工作服、口罩、帽子以及口腔類所需的離體牙等。

　　考生持“準考證”應考，考試機構或組織要嚴格把關，考前認真核對考生準考證和身份證明，并對應試者所提交的試用期一年的實踐材料進行審核。

　　【考場答題技巧】

　　第一站考試：

　　(一)病史采集題是根據大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽選。

　　回答很有技巧，進行任何癥狀的采集應用以下“公式”，即可得80%以上的分值：

　　1.現(xiàn)病史，包括以下五部分：

　　◎病因、誘因

　　◎主要癥狀的特點：

　　◎伴隨癥狀

　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀況：精神、飲食、睡眠、二便、體重變化。

　　◎診療經過

　　2.相關病史：

　　◎既往病史，外傷、手術史，食物、藥物過敏史，預防接種史

　　◎個人史，月經婚育史，家族史

　　注：尤其要注意問及與現(xiàn)病史相關的病史

　　3.問診一定要條理性強，想好了再寫，按照套路分層分點(評分老師也是按考點給分)，不要過后再亂加，注意答題時間，考前要做規(guī)定時間內(執(zhí)醫(yī)：11分鐘)的書面練習。

　　4.圍繞主訴詢問，單靠主訴不能作出診斷，但有傾向性，如：24歲女發(fā)熱咳血，結核可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血則考慮多為肺癌，因此兩者采集病史的傾向有所差別，總之，采集病史時如按上面的套路，大部分分值便可輕松到手。

　　(二)病例分析

　　約有60例考題供選擇，部分：診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。

　　答題技巧：先分析病例資料，然后搭建框架，再填相應內容。

　　1.診斷一定要寫全，要主次有序。如慢支的病例診斷要寫：

　　(1)慢性支氣炎合并感染

　　(2)阻塞性肺氣腫

　　(3)肺原性心臟病

　　(4)心功能幾級

　　要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一旦抽到，則可立刻斷定是什么病?？傊?，診斷一定要寫全。一些基本化驗正常值要知道，如有血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握住，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔;外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷硬膜外血腫前還要加上腦外傷;脾破裂可有被膜下出血，可在傷后一周才出現(xiàn)失血性休克癥狀，要加以注意;

　　2.診斷依據：一定要用病史及輔檢中給出的資料，按診斷的順序對應列出。，

　　3.鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般為3-4種，如果考場上，感覺真的有困難，那就把癥狀相近的疾病多寫上幾種吧。

　　4.近一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：

　　胃癌的進一步檢查：

　　進一步作CT(看一下肝、腹腔轉移)

　　胸片(有無肺轉移)

　　心絞痛：

　　1) 靜息時心電圖;②心絞痛發(fā)作時心電圖;③心電圖負荷試驗;④動態(tài)心電圖監(jiān)測。

　　2) 動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶

　　3) 放射性核素檢查

　　4) 選擇性冠狀動脈造影

　　閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部8超、腹部x線 .

　　5.治療：重點寫治療原則，也要有主次。技巧：主要根據診斷依據中提示的問題，如有失血性休克要進行擴容，輸血治療;提示酸中毒等要寫上糾正電解質紊亂，為重急癥患者要注意寫上嚴格監(jiān)測生命體征，等等。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發(fā)、健康教育。

　　書寫提示：試卷答題空間是有限的，結合自己書寫習慣，做到清晰、有序、工整，

　　第二站考試：

　　(一)體格檢查 先提一下各項檢查中應注意的一些問題：

　　1.呼吸：檢查時要注意在患者處于未意識到的情況下檢查。

　　2.脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘

　　3.血壓：病人檢測血壓前30分鐘內禁止吸煙和飲用咖啡并在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘。檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開，歸零。

　　4.淺表淋巴結：

　　(1)注意順序及檢查手法

　　(2)描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等

　　(3)要掌握腫瘤各部位轉移的淋巴結特點：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉移;腹股溝、滑車上淋巴結腫大見于什么?頸部淋巴結腫大破潰見于什么?

　　5.皮膚檢查：注意色澤、光潔度、彈性、有無淤斑、充血及出血等等。

　　6.甲狀腺/氣管：

　　(1)注意前后手法的區(qū)別

　　(2)檢測甲狀腺側葉時要注意固定

　　(3)考試中可能會問及：雙側及單側腫大有什么意義?氣管移位的原因(回答要注意：①患側移位見于胸膜疾病;②對側移位見于血、氣、液胸。)

　　7.血管檢查：注意幾個音，幾個脈及各自出現(xiàn)的原因及特點;檢查頸動脈時不能兩側同時進行，查體后監(jiān)考老師可能會問及為什么不能。

　　8.胸部：

　　視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律

　　胸部觸診要注意：

　　(1)用指側緣

　　(2)震顫測定要對稱進行，并交叉。

　　(3)要注意胸廓的擴張度。要了解：一側呼吸運動減弱說明什么：一側語顫增強/減弱說明什么

　　叩診：

　　(1)一定要注意叩診手法

　　(2)注意不同體位手法不同

　　(3)叩移動度之前要先叩一下正常肺下界

　　(4)要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么;叩診呈濁音說明什么。

　　聽診要注意：

　　(1)耳機聲音不要放太大，會聽不清

　　(2)要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支一肺泡呼吸音、干?音、喘鳴音、濕?音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r會給你提供聽診部位，要利用部位的導向作用。

　　9.心臟：

　　視診：注意心前區(qū)有無隆起及凹陷，心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動?在哪些情況下會出現(xiàn)。

　　叩診：叩診時可以慢點叩，注意節(jié)奏，手法自己掌握不好時也要口頭提示考官：“要注意叩診手法”

　　(1)確定鎖骨中線

　　(2)順序要清楚

　　(3)特殊心形的意義要了解

　　聽診：

　　(1)聽診區(qū)的位置和順序

　　(2)心臟雜音，要反復聽，可能考試時會問心臟雜音傳導的方向特點

　　(3)舒張期/收縮期雜音的意義

　　(4)奔馬律的意義

　　10.腹部

　　視診：

　　(1)注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別

　　(2)看腹壁靜脈(上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點)

　　(3)腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么?炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

　　聽診：移動性濁音出現(xiàn)說明什么?

　　叩診：脊肋角叩擊痛說明什么?

　　為什么這里提的是視-聽-扣-觸，而不是平常的視-觸-扣-聽順序?

　　——因為腹部先行觸診后可能受激惹而影響最后檢查結果。

　　觸診：

　　重點在肝脾觸診

　　(1)手法

　　(2)要與患者配合好，囑其呼吸

　　(3)了解觸及肝下緣可能是什么問題?(兩個方面：1.肝大2.肝位置下移)

　　14.神經檢查：錐體束征、腦膜刺激癥為重點

　　15.肛門直腸：先試括約肌松緊度，再檢查四壁，觀察手指附著物特征;了解各檢查體位特點，何時應用何體位。 ‘

　　(二)操作

　　1.消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術和胃切除術的消毒范圍;了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

　　2.戴手套：一定要掌握

　　3.電除顫：

　　(1)電極位置

　　(2)用濕鹽水紗布包電極

　　(3)注意安全，旁人不要接觸

　　4.簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期。

　　5.心電圖機：知道幾個電極導聯(lián)的連接就行了(電極顏色相對應)。

　　6.換藥：不要忘記準備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)。

　　7.手術衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分;找個傳染科護士指導一下隔離衣穿法。

　　8.手術區(qū)鋪巾法：拿巾手法、鋪巾順序。

　　9.吸氧：鼻導管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4—5L)。

　　10.吸痰：先將管口關閉，插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過l5秒。

　　11.胃管：要知道適應癥;胃管插人多深;如何斷定進入胃內。

　　12.導尿：知道男女尿道長度;消毒不能用普通消毒劑;先關閉尿管，插入膀胱后再***尿管;了解留置導尿的適應癥和采用何種尿管。

　　第三站考試：時間不夠的情況下只能強化記住幾種心電圖、胸片及cT片特點。

　　必考題X線的特點與判讀技巧：

　　1. 肺炎只考實變期的X線片，中、下葉實變x片的鑒別：中葉實變會擋住右心室，下葉實變能看到右心室影。

　　2. 右肺上葉合并肺門腫塊與右肺上葉肺炎的重要鑒別要點：看水平裂，前者右肺上葉萎縮，水平裂為“s”狀;后者的水平裂仍為水平的一條直線。

　　3. 大量氣胸與中央型肺癌重要鑒別要點：看是否還存在肺紋理，大量氣胸者肺紋理消失，中央型肺癌仍存在肺紋理。

　　4. 游離性胸腔積液、液氣胸與肺炎：游離性胸腔積液的外上緣為外高內低的弧形;液氣胸的上緣為一液體水平面;肺炎的肋膈角仍然存在。

　　5. 一側肺大量胸腔積液與一側肺不張：看縱隔的位置及健側的大小，前者健側面積小，縱隔向健側偏;后者健側面積大，縱隔向患側偏。

　　6. 典型浸潤型肺結核和大葉性肺炎：前者云絮狀，密度不均勻，較淡，邊界模糊不清，可有結節(jié)影或兩肺同時發(fā)病;后者致密、均勻、大片影，一般單側。

　　7. 普大型心影：左右心弓消失，心影成燒瓶狀，見于心包積液;擴大的心影，能看到左右心弓的存在，見于心臟擴大，如房缺、室缺等。

　　8. 有一個難分辨的氣腹片：是在胸正位片，氣體上浮到膈面與肝或胃之間，顯示為透明的新月形氣體影，只有薄薄的一層，和正常的胸部正位片一樣，不注意看會以為是正常的胸片。

　　9. 根據以往考生考后的經驗教訓，提示幾點注意事項：

　　1) 保持良好必勝的心態(tài)

　　2) 注意結合給出的病史及癥狀提示

　　3) 看心電圖、超聲CT片或者結合肺片聽呼吸音時把視圖點擊到最大，集中精力

　　4) 注意掌控時間，謹慎提交答卷(此點非常關鍵，很多粗心考生，提交錯誤得了0分)，有不明白的或者出現(xiàn)異常問題要及時找老師。

    最后環(huán)球網校再次提醒考生務必提前準備好所有的考試用具并計劃好乘車路線。注意飲食，保持平和的心態(tài)，充滿自信的迎接實踐技能考試的到來。環(huán)球網校預祝考生考試旗開得勝，凱旋歸來！

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