醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集：上消化道出血

　　上消化道出血

　　[病例摘要]

　　男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

　　三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

　　查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(jù)(10分)

　　(一)診斷

　　1.上消化道出血：

　　2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

　　3.肝硬化門脈高壓、腹水

　　(二)診斷依據(jù)

　　1.有乙肝病史及肝硬化體征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

　　2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

　　3.腹部移動性濁音(+)

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.胃十二指腸潰瘍 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.膽道出血

　　三、進(jìn)一步檢查(4分)

　　肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)

　　2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 　　3.內(nèi)鏡檢查

　　四、治療原則(3分)

　　1.禁食、輸血、輸液

　　2.三腔二囊管壓迫

　　3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血

　　4.賁門周圍血管離斷術(shù)

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