初級護師考試基礎(chǔ)護理學輔導:護理評估

　　一、資料的類型

　　(一)主觀資料

　　病人的主訴，是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔心的內(nèi)容進行的描述。

　　(二)客觀資料

　　護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。

　　二、資料的來源

　　病人的健康資料主要源于六條途徑。

　　1.病人是健康資料的主要來源。

　　2.病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

　　3.有關(guān)保健人員，如經(jīng)治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

　　4.病案記錄、有關(guān)的實驗室檢查、既往健康記錄、兒童預防接種記錄等。

　　5.體格檢查所見。

　　6.醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻資料。

　　三、收集資料的方法 環(huán) 球網(wǎng)校

　　(一)觀察——護士運用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

　　1.視覺觀察：運用眼睛收集健康信息的方法，如觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。環(huán) 球網(wǎng)校

　　2.觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度和濕度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。

　　3.聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。

　　4.嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味，如呼吸、嘔吐物、尿液、汗液的特殊氣味等。

　　(二)交談——護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。

　　1.目的：有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情，建立良好的護患關(guān)系;及時向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復等方面的信息;為病人提供心理支持。

　　2.方式：有正式交談和非正式交談兩種。

　　(1)正式交談：按護患雙方預先擬定的計劃進行的交談。常用于病史采集。

　　(2)非正式交談：在日常工作中與病人進行的隨機交談。此方式可使人感到輕松、自然，有助于護士了解病人的真實感受。

　　3.交談要點：交談環(huán)境舒適、安靜，有利于保護病人的隱私;向病人明示談話的目的和所需的時間;抓住主題，引導交談;注意傾聽，及時反饋;語句表達清晰，語意明確。語速適當;談畢小結(jié)。環(huán) 球網(wǎng)校

　　(三)查閱——在評估前及護理活動中，護士需要隨時查閱病人的醫(yī)療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果。

　　(一)組織將收集的健康資料按一定的方法進行分類，并檢查有無遺漏的過程。

　　常用分類方法：環(huán) 球網(wǎng)校

　　1.馬斯洛(Abraham Maslow)的需要層次論——即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實現(xiàn)需要。

　　2.戈登(M.Gordon)的功能性的健康形態(tài)——主要有健康管理、代謝、排泄、運動、睡眠、感知、自我概念、關(guān)系、生殖、應(yīng)激耐受和信念。

　　3.北美護理診斷協(xié)會的個人反應(yīng)形態(tài)——構(gòu)架為交換、溝通、關(guān)系、價值、選擇、移動、感知、認識、感覺。

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