住院病歷書寫與格式：

　　姓名： 性別： 病案號(hào)：

　　年齡： 婚況：

　　職業(yè)： 出生地：

　　民族： 國(guó)籍：

　　家庭住址： 郵政編碼：

　　入院時(shí)間： 病史采集時(shí)間：

　　病史陳述者： 可靠程度：

　　發(fā)病節(jié)氣： 記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時(shí)的節(jié)氣。

　　問診

　　主訴：簡(jiǎn)要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、持續(xù)時(shí)間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來(lái)代替。多項(xiàng)主訴者，應(yīng)

　　按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時(shí)。

　　現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點(diǎn)寫明起病誘因、原因、時(shí)間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時(shí)間以及其他特殊療法，治療反應(yīng)及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀(結(jié)合“十問”加以記錄)，對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。

　　既往史：記錄既往健康。清況，按時(shí)間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。

　　個(gè)人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習(xí)慣、。清志狀態(tài)、特殊嗜好等。

　　婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡;生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的

　　健康狀況。

　　過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。

　　家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時(shí)間及年齡。

　　望、聞、切診

　　神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。

　　聲息氣味：包括語(yǔ)言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

　　皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布;肌膚溫度、濕度、彈性以及有無(wú)斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

　　舌象：舌苔(苔形、苔色、津液)，舌質(zhì)(色、癖點(diǎn)、癖斑)，舌體(形、態(tài))，舌底脈絡(luò)(顏色、形態(tài))。

　　脈象：寸口脈，必要時(shí)切人迎、跌陽(yáng)脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。

　　頭面、五官、頸項(xiàng)的望、聞、切診：

　　胸腹部的望、聞、切診：

　　腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：

　　前后二陰及排泄物的望、聞、切診：

　　體格檢查

　　記錄西醫(yī)查體的陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查。清況均可記錄在此。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查(包括特殊檢查)

　　記錄入院時(shí)己取得的各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。

　　四診摘要

　　把四診所得的資料(與辨證論治有密切關(guān)系的)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

　　辨證分析

　　要求從四診、病因病機(jī)、證候分析、病證鑒別、病勢(shì)演變等方面進(jìn)行書寫。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)

　　指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

　　入院診斷

　　中醫(yī)診斷：病(癥)名

　　證名

　　西醫(yī)診斷：病名

　　有幾個(gè)病、證就寫幾個(gè)病、證，病類與證類名稱當(dāng)另行寫出，并與病、證名錯(cuò)過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱;西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個(gè)病名寫幾個(gè)病名，病名參照《國(guó)際疾病分類》標(biāo)準(zhǔn)，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。

　　治則治法

　　治則是治療的指導(dǎo)原則，治法指具體的治療方法。

　　方藥

　　運(yùn)用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時(shí)寫明煎法及服法。

　　辨證調(diào)護(hù)

　　指醫(yī)師對(duì)調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護(hù)理等方面的要求。

　　實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名：xxx

　　住院醫(yī)師簽全名：x

　　主治醫(yī)簽全名：