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2020年內(nèi)科主治醫(yī)師考試試題與答案（專業(yè)實(shí)踐能力）：風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)

一、A1

1、可以控制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展的藥物是

A、阿司匹林

B、非甾體類抗炎藥

C、甲氨蝶呤

D、潑尼松

E、大劑量丙種球蛋白

2、下列哪項(xiàng)符合強(qiáng)直性脊柱炎的特點(diǎn)

A、血沉、C反應(yīng)蛋白降低

B、關(guān)節(jié)可出現(xiàn)“紐扣花”等畸形表現(xiàn)

C、“4字試驗(yàn)”陽(yáng)性

D、關(guān)節(jié)痛往往是首發(fā)表現(xiàn)

E、抗CCP陽(yáng)性

二、A2

1、22歲女性患者，因關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱3周來院就診，起病以來逐漸出現(xiàn)雙踝、膝關(guān)節(jié)腫脹，晨僵小于10分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.0×109/L，Plt 90×109/L，24小時(shí)尿蛋白定量0.9g，血沉50mm/，血抗核抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C3下降?？紤]診斷為

A、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

B、骨關(guān)節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、原發(fā)性干燥綜合征

E、系統(tǒng)性血管炎

2、青年女性，近1個(gè)月來兩顴部位出現(xiàn)固定的對(duì)稱性紅斑，雙腕關(guān)節(jié)腫脹伴有疼痛，實(shí)驗(yàn)室：Hb 75 g/L，白細(xì)胞3.5×109/L，24小時(shí)尿蛋白計(jì)數(shù)>0.5g，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮診斷

A、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

B、風(fēng)濕熱

C、腎病綜合征

D、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

E、慢性腎炎

3、患者，女，38歲。近4個(gè)月來出現(xiàn)雙手掌指、近端指間關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨起時(shí)明顯，不能握拳，活動(dòng)后減輕，近中午時(shí)雙手可緩解。查體：周身皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，活動(dòng)稍受限。檢驗(yàn)：血常規(guī)血小板48×1012/L，尿常規(guī)正常。血清ANA弱陽(yáng)性，RF 256U/L。該患者診斷首先考慮

A、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

C、骨關(guān)節(jié)炎

D、銀屑病關(guān)節(jié)炎

E、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4、女性患者，60歲，半年前診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用甲氨蝶呤及羥氯喹治療4個(gè)月。1周前開始出現(xiàn)視力下降，視野缺損?；?yàn)CRP正常，RF 35U/L，考慮出現(xiàn)哪種情況

A、類風(fēng)濕血管炎

B、病情活動(dòng)

C、甲氨蝶呤藥物副作用

D、羥氯喹藥物副作用

E、以上都不是

5、18歲女性患者，可疑成人Still病，下列哪項(xiàng)檢查結(jié)果支持該診斷

A、血淋巴細(xì)胞增高

B、血清鐵蛋白>1500μg/L

C、RF 350kU/L

D、抗核抗體陽(yáng)性

E、淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞

6、男性，27歲，間斷出現(xiàn)腰部痛3個(gè)月，稍事活動(dòng)后疼痛可緩解;查體骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+)，4字試驗(yàn)(+)，血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白均升高?？紤]初步診斷

A、強(qiáng)直性脊柱炎

B、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、腰椎間盤突出

E、骨肉瘤

三、A3/A4

1、患者，女性，32歲，雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛、輕度腫脹2個(gè)月，伴不規(guī)則低熱，體溫波動(dòng)在37.8～38.5 ℃。有光過敏1年?；?yàn)血PLT 56×109/L、WBC 2.9×109/L，尿蛋白++

<1> 、此患者最可能的診斷是

A、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C、急性白血病

D、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

E、皮肌炎

<2> 、為明確診斷首選的檢查是

A、雙手X線片

B、抗核抗體譜

C、HLA-B27

D、RF

E、骨髓涂片

<3> 、如果此患者出現(xiàn)心包積液，目前首選的治療

A、非甾體抗炎藥

B、阿司匹林+中藥

C、免疫抑制劑

D、糖皮質(zhì)激素，血象正常后加用環(huán)磷酰胺

E、非甾體抗炎藥+糖皮質(zhì)激素

2、女性，21歲，發(fā)熱伴關(guān)節(jié)和肌肉疼痛1個(gè)月，近1周來偶感口、眼發(fā)干;實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白(+++)，顆粒管型6個(gè)/HP，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗雙鏈DNA陽(yáng)性。

<1> 、診斷考慮

A、系統(tǒng)性紅斑狼瘡并干燥綜合征

B、原發(fā)性腎病綜合征

C、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

D、慢性腎炎急性發(fā)作

E、風(fēng)濕熱

<2> 、治療上優(yōu)先考慮下列哪一項(xiàng)藥物

A、甲波尼龍沖擊療法

B、抗瘧藥

C、生物制劑

D、糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺

E、糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯

3、患者女，42歲。雙下肢水腫3個(gè)月來診，追問患者近兩年時(shí)有乏力、關(guān)節(jié)疼痛。查體:無皮疹，心肺無異常，雙下肢重度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白蛋白22g/L，尿蛋白(+++)，血常規(guī)正常，轉(zhuǎn)氨酶正常，腎功能正常，補(bǔ)體低，ANA1:3200(+)，抗dsDNA強(qiáng)陽(yáng)性。

<1> 、該患者的病情是

A、腎病綜合征

B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡腎炎

C、心功能不全

D、肝病水腫

E、血管炎性病變

<2> 、該患如做腎臟病理，最可能的病理分型是

A、系膜輕微病變性狼瘡腎炎(I型)

B、系膜增殖性狼瘡腎炎(II型)

C、局灶增生性狼瘡腎炎(III型)

D、彌漫增生性狼瘡腎炎(Ⅳ型)

E、膜性狼瘡腎炎(Ⅴ型)

<3> 、對(duì)該患者最適宜的治療是

A、中小劑量激素治療

B、補(bǔ)充白蛋白治療

C、大劑量激素+環(huán)磷酰胺治療

D、抗病毒治療

E、丙種球蛋白治療

4、患者，女性，35歲，人工流產(chǎn)后出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)疼3個(gè)月，伴展僵約1小時(shí)左右，對(duì)癥用中藥治療效果不佳;查體雙手第1、2掌指關(guān)節(jié)(MCP)腫脹，壓痛明顯，第4近端指間關(guān)節(jié)(PIP)腫脹，壓痛明顯;X線示關(guān)節(jié)間隙正常，雙手骨質(zhì)疏松，可見小囊性破壞樣改變

<1> 、此病人最可能的診斷是

A、骨關(guān)節(jié)炎

B、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

C、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

D、多發(fā)性肌炎

E、強(qiáng)直性脊柱炎

<2> 、下列哪項(xiàng)指標(biāo)最有利予判斷病情的活動(dòng)性

A、抗核抗體

B、ASO

C、C3、C4

D、類風(fēng)濕因予

E、抗dsDNA抗體

5、患者女，45歲。雙手和膝關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵1年。體檢：肘部可及皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無觸痛。

<1> 、診斷首先考慮

A、系統(tǒng)性硬化癥

B、骨關(guān)節(jié)炎

C、痛風(fēng)

D、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

E、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

<2> 、最有助于確定診斷的是

A、關(guān)節(jié)影像檢查

B、滑液檢查

C、抗核抗體

D、ESR

E、CRP

<3> 、若是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，那常見的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是

A、對(duì)稱性近端指間、掌指和腕關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛

B、膝、髖和踝關(guān)節(jié)非對(duì)稱，持續(xù)腫痛

C、膝關(guān)節(jié)單側(cè)或雙側(cè)腫痛，休息后好轉(zhuǎn)

D、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)劇烈腫痛

E、胸鎖關(guān)節(jié)腫痛

答案與解析

一、A1

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 甲氨蝶呤應(yīng)作為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選用藥，本藥物抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，是嘌呤合成受抑制，同時(shí)具有抗炎作用。

2、

【正確答案】 C

【答案解析】 強(qiáng)直性脊柱炎血沉、C反應(yīng)蛋白均升高;紐扣花畸形表現(xiàn)見于類風(fēng)關(guān);4字試驗(yàn)陽(yáng)性可陽(yáng)性;類風(fēng)關(guān)常常以關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn);抗CCP對(duì)于RA有意義

二、A2

1、

【正確答案】 C

【答案解析】 患者青年女性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)伴有血液系統(tǒng)、腎臟多系統(tǒng)受累，實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體陽(yáng)性、補(bǔ)體下降，根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)，首先考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

2、

【正確答案】 D

【答案解析】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡80%的患者皮膚均有損害，主要表現(xiàn)在兩側(cè)顴部位固定的蝶形紅斑，血液系統(tǒng)血紅蛋白下降、白細(xì)胞和血小板減少再活動(dòng)期SLE中常見，幾乎所有SLE患者均有腎臟病理改變，24小時(shí)尿蛋白計(jì)數(shù)大于0.5g或出現(xiàn)管型尿?qū)υ\斷具有一定的意義;抗dsDNA是診斷SLE的重要抗體。故綜合考慮本例應(yīng)考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

3、

【正確答案】 B

【答案解析】 目前常用1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容如下：①晨僵≥1小時(shí)，病程>6周;②有至少3個(gè)關(guān)節(jié)腫，至少>6周;③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫，至少6周;④關(guān)節(jié)腫呈對(duì)稱性，至少6周;⑤有皮下結(jié)節(jié);⑥手X線片有本病改變;⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(數(shù)值高于正常人)。上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕因子(RF)是一種自身抗體，出現(xiàn)在60%～70%本病病人的血清中，它有提示疾病活動(dòng)性的意義。

4、

【正確答案】 D

【答案解析】 羥氯喹有眼毒性，引起視網(wǎng)膜色素沉著變化和視野缺損。

5、

【正確答案】 B

【答案解析】 成人Still的診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病無特異性診斷方法，至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一指標(biāo)。近年出現(xiàn)有文章報(bào)導(dǎo)血清鐵蛋白在疾病活動(dòng)期明顯升高，超過正常值5～10倍以上，并與病情活動(dòng)性平行，可作為本病診斷的參考指標(biāo)，可作為觀察疾病活動(dòng)性和監(jiān)測(cè)療效的標(biāo)準(zhǔn)。

6、

【正確答案】 A

【答案解析】 強(qiáng)直性脊柱炎早期常以下腰部疼多見，疼痛特點(diǎn)是活動(dòng)后減輕;4字征陽(yáng)性;HLA-B27陽(yáng)性，活動(dòng)期血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白升高，故本題符合其特點(diǎn)。

三、A3/A4

1、

【正確答案】 B

【答案解析】 根據(jù)1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列10項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上者可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑;②盤狀紅斑;③光敏感;④口腔潰瘍;⑤關(guān)節(jié)炎;⑥腎臟?。旱鞍啄?gt;+++(或>0.5g/d或細(xì)胞管型);⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常;癲癇或神經(jīng)癥狀;⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎;⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少;⑩抗dsDNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗體陽(yáng)性;ANA(+)。

此患者符合關(guān)節(jié)炎、光過敏、血液學(xué)異常、腎臟病的表現(xiàn)，考慮為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

【正確答案】 B

【答案解析】 抗核抗體(ANA)，對(duì)SLE的敏感性為95%，特異性僅65%，是SLE最佳篩選實(shí)驗(yàn)。

【正確答案】 D

【答案解析】 大多數(shù)SLE患者尤其是在病情活動(dòng)時(shí)需選用免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，有利于更好地控制SLE活動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，以及減少長(zhǎng)期激素的需要量和副作用。

2、

【正確答案】 A

【答案解析】 SLE多見于年輕女性，發(fā)熱和關(guān)節(jié)肌肉痛是最常見的癥狀;抗SSA抗體陽(yáng)性提示與干燥綜合征有關(guān)，約30%的SLE患者可繼發(fā)性干燥綜合征，符合患者出現(xiàn)口眼發(fā)干的表現(xiàn);抗雙鏈DNA是診斷SLE的重要抗體，與SLE活動(dòng)性密切相關(guān);幾乎所有SLE的患者都有腎臟病理改變，可表現(xiàn)為尿蛋白及管型尿。

【正確答案】 D

【答案解析】 本例患者累及多系統(tǒng)，考慮適用免疫抑制劑+糖皮質(zhì)激素治療更易控制SLE活動(dòng);常用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺，每4周沖擊1次，緩解后換用嗎替麥考酚酯維持治療;E同為糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑，但E屬于狼瘡腎炎維持階段的首選藥物。

3、

【正確答案】 B

【答案解析】 該患以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，但抗核抗體、抗dsDNA陽(yáng)性，符合SLE繼發(fā)狼瘡腎炎。

【正確答案】 E

【答案解析】 以腎病綜合征為表現(xiàn)的狼瘡腎炎病理改變多為膜性狼瘡腎炎(Ⅴ型)。

【正確答案】 C

【答案解析】 適宜的治療是大劑量激素(每日予潑尼松加免疫抑制劑治療)。

4、

【正確答案】 B

【正確答案】 D

5、

【正確答案】 D

【答案解析】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一大類關(guān)節(jié)疾病，特點(diǎn)是對(duì)稱性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，其中類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是較特異的皮膚表現(xiàn)，多見于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。

【正確答案】 A

【答案解析】 患者首先考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)影像檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，故選A。

【正確答案】 A

【答案解析】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有晨僵、痛與壓痛(關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱性，時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)伴有壓痛)，關(guān)節(jié)腫，關(guān)節(jié)畸形(多見于較晚期患者)，特殊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)功能障礙，故選A。

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