河南省人民政府辦公廳

關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見

豫政辦〔2020〕31號

各省轄市人民政府、濟(jì)源示范區(qū)管委會(huì)、各省直管縣(市)人民政府，省人民政府各部門：

為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn))和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡稱基金)統(tǒng)籌制度，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，構(gòu)建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障(以下簡稱醫(yī)保)體系，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，就全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌提出以下意見，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、工作目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的決策部署及省委、省政府工作要求，各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)在2021年6月30日前全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。各省直管縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)維持現(xiàn)統(tǒng)籌層次不變。

二、基本原則

(一)堅(jiān)持政府主導(dǎo)?；鹩筛魇≥犑?、濟(jì)源示范區(qū)統(tǒng)一預(yù)算并組織實(shí)施，市、縣級政府按管理權(quán)限落實(shí)參保、征繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

(二)切實(shí)維護(hù)公平。統(tǒng)籌考慮省轄市內(nèi)各縣(市、區(qū))間的政策差異，穩(wěn)慎調(diào)整并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)政策銜接，確保參保人員待遇水平總體不降低，增強(qiáng)制度的公平性和協(xié)調(diào)性。

(三)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)。按照基金統(tǒng)一收支、經(jīng)辦分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、激勵(lì)與約束相結(jié)合的市、縣級政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，增強(qiáng)基金互助共濟(jì)作用，提高基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

三、重點(diǎn)任務(wù)

(一)統(tǒng)一基本政策。在各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、個(gè)人賬戶劃入辦法以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等政策，確保參保人員依法繳費(fèi)，公平享受相應(yīng)保險(xiǎn)待遇。

(二)統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。落實(shí)醫(yī)保待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄和支付政策，統(tǒng)一的普通門診、門診重癥慢性病、門診特殊疾病病種、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇及支付標(biāo)準(zhǔn)。

(三)統(tǒng)一基金管理?；饘?shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財(cái)政專戶管理，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調(diào)劑。各省轄市按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)算，下達(dá)各縣(市、區(qū))年度收支計(jì)劃;預(yù)算年度終了，按規(guī)定編制基金決算。一個(gè)預(yù)算年度內(nèi)，各縣(市、區(qū))完成年度收支計(jì)劃，如當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由省轄市通過結(jié)余基金補(bǔ)足;結(jié)余基金不足的，由省轄市根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策，并建立基金缺口市、縣級政府分擔(dān)機(jī)制。在實(shí)施市級統(tǒng)籌前，各省轄市要對縣(市、區(qū))基金結(jié)余及所涉?zhèn)鶛?quán)債務(wù)等進(jìn)行審計(jì)，并予以清理，確?；疬\(yùn)行安全。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)保一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，促進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)均等可及。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，對申請納入?yún)f(xié)議管理范圍的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。

(六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。構(gòu)建全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。執(zhí)行全省統(tǒng)一的政務(wù)數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享機(jī)制，滿足工作需求。

四、保障措施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要充分認(rèn)識全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的重要性和緊迫性，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)工作責(zé)任，做到分工明確、配合密切、機(jī)制健全，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。在實(shí)施市級統(tǒng)籌的過程中，各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策。各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)要在2020年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，并報(bào)省醫(yī)保局、財(cái)政廳、稅務(wù)局備案。探索推進(jìn)市級以下醫(yī)保部門垂直管理。

(二)明確部門職責(zé)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)基金籌集、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理等方面的配套措施，會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全。財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金預(yù)決算的編制、實(shí)施和監(jiān)督管理，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助資金撥付方式，及時(shí)足額安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，保障工作經(jīng)費(fèi)。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)依法履行征管職責(zé)，切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作。省醫(yī)保局、財(cái)政廳、稅務(wù)局要加強(qiáng)督促指導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決問題，確保工作順利開展。

(三)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及微博、微信、手機(jī)客戶端等新媒體作用，深入解讀相關(guān)政策措施，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，讓廣大群眾了解政策、支持政策。

河南省人民政府辦公廳

2020年8月5日

《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》政策解讀

近年來，各省轄市大力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，取得積極成效。為深入貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和省政府工作報(bào)告精神，進(jìn)一步增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提升醫(yī)療保障效率，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度的公平性、可持續(xù)性，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的意見》(以下簡稱《意見》)，現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：

一、《意見》出臺(tái)的背景

全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，是國家部署的深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，也是提高醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)的重要舉措。今年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)明確要求，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級統(tǒng)籌。2019年，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)，要求做實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌。2020年，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部和國家稅務(wù)總局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號)也要求，要加大市地級統(tǒng)籌推進(jìn)力度，建立基金市級調(diào)劑金的要盡快實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《貫徹實(shí)施<中共中央>重要舉措分工方案》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號)也明確了全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的分工方案和完成時(shí)限。今年我省省政府工作報(bào)告中，也將做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌列為保障和改革民生的一項(xiàng)重要任務(wù)。通過省轄市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的保障范圍、籌資政策、待遇水平，有利于增強(qiáng)制度公平性;通過擴(kuò)大基金統(tǒng)籌范圍，有利于提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力;通過實(shí)現(xiàn)一體化經(jīng)辦，有利于提升管理服務(wù)效能。

目前，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)建立了調(diào)劑金模式下的市級統(tǒng)籌。各級醫(yī)療保障部門成立后，已具備在全省范圍內(nèi)全面做實(shí)市級統(tǒng)籌、實(shí)行市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支的時(shí)機(jī)和條件。做實(shí)市級統(tǒng)籌后，基金將在更大的范圍內(nèi)調(diào)劑使用，提升基金風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力，更有利于保障參保人員待遇。同時(shí)，從完善和優(yōu)化全省醫(yī)療保障制度體系、運(yùn)行機(jī)制、基礎(chǔ)支撐和經(jīng)辦服務(wù)體系著手，逐步縮小地域差別，在市域范圍內(nèi)，群眾將獲得更加公平的制度覆蓋、更可持續(xù)的醫(yī)療保障、更加便捷的服務(wù)體驗(yàn)，不斷提升全省人民的獲得感、幸福感和安全感。

二、《意見》的政策要點(diǎn)

主要包括工作目標(biāo)、工作任務(wù)和保障措施三個(gè)部分。

主要目標(biāo)是以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、維護(hù)公平、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、平穩(wěn)過渡的基本原則，做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，在2021年12月31日前全面實(shí)現(xiàn)各省轄市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn))和生育保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)的“六統(tǒng)一”。

工作任務(wù)是圍繞“六統(tǒng)一”，核心是實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。一是統(tǒng)一基本政策，各省轄市要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn))和生育保險(xiǎn)政策。二是統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，各省轄市要貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。三是統(tǒng)一基金管理，全面實(shí)現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一預(yù)決算管理。四是統(tǒng)一經(jīng)辦管理，各省轄市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范，推進(jìn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。五是統(tǒng)一定點(diǎn)管理，各省轄市制定并執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，實(shí)行分級分類、精細(xì)化管理。六是統(tǒng)一信息系統(tǒng)，按照全省醫(yī)療保障信息化建設(shè)的統(tǒng)一安排部署，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。

保障措施一是要落實(shí)主體責(zé)任，要建立對縣(市、區(qū))的考核評價(jià)機(jī)制，細(xì)化分解各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)并督促實(shí)施。二是明確部門職責(zé)。各級醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。三是強(qiáng)化基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，建立健全基金管理內(nèi)控制度和基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，維護(hù)基金安全。四是加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，切實(shí)讓廣大群眾了解政策、支持政策、得到實(shí)惠。

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