2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格證考核——腰痛-辨證論治

辨證要點(diǎn)

1.辨外感內(nèi)傷：

有久居冷濕，勞汗當(dāng)風(fēng)，冒受濕熱，或腰部過度勞累，跌撲傷損病史，起病急驟，或腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，表現(xiàn)為氣滯血瘀征象者，為外感腰痛;年老體虛，或具煩勞過度，七情內(nèi)傷，氣血虧虛病史，起病緩慢，腰痛綿綿，時作時止，表現(xiàn)為腎虛證候者，屬內(nèi)傷腰痛。

2.辨標(biāo)本虛實：

腎精不足，氣血虧虛為本;邪氣內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)壅滯為標(biāo)。《景岳全書·腰痛》說：“既無表邪，又無濕熱，或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或以七情憂郁，則悉屬真陰虛證。”

治療原則

腰痛分虛實論治，虛者以補(bǔ)腎壯腰為主，兼調(diào)養(yǎng)氣血;實者祛邪活絡(luò)為要，針對病因，施之以活血化瘀，散寒除濕，清瀉濕熱等法。虛實兼夾者，分清主次，標(biāo)本兼顧治療。

(一)寒濕腰痛

1.主癥

腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，每遇陰雨天或腰部感寒后加劇，痛處喜溫，得熱則減，苔白膩而潤，脈沉緊或沉遲。

2.治法

散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

3.方藥

滲濕湯。

方中干姜、甘草、丁香散寒溫中，以壯脾陽;蒼術(shù)、白術(shù)、橘紅健脾燥濕;茯苓健脾滲濕。諸藥合用，溫運(yùn)脾陽以散寒，健運(yùn)脾氣以化濕利濕，故寒去濕除，諸癥可解。

寒甚痛劇，拘急不適，肢冷面白者，加附子、肉桂、白芷以溫陽散寒。濕盛陽微，腰身重滯，加獨(dú)活、五加皮除濕通絡(luò)。兼有風(fēng)象，痛走不定者，加防風(fēng)、羌活疏風(fēng)散邪。病久不愈，累傷正氣者，改用獨(dú)活寄生湯扶正祛邪。

寒濕之邪，易傷陽氣，若年高體弱或久病不愈，勢必傷及腎陽，兼見腰膝酸軟，脈沉無力等癥，治當(dāng)散寒除濕為主，兼補(bǔ)腎陽，酌加菟絲子、補(bǔ)骨脂、金毛狗脊，以助溫陽散寒。

本證配合溫熨療法效果較好。以食鹽炒熱，紗布包裹溫熨痛處，冷則炒熱再熨，每日4次左右;或以坎離砂溫熨患處，藥用當(dāng)歸38g、川芎50g、透骨草50g、防風(fēng)50g、鐵屑10kg，上五味，除鐵屑外，余藥加醋煎煮2次，先將鐵屑燒紅，以上煎煮液粹之，晾干，粉碎成粗末，用時加醋適量拌之，外以紗布包裹敷患處。

(二)濕熱腰痛

1.主癥

腰髖弛痛，牽掣拘急，痛處伴有熱感，每于夏季或腰部著熱后痛劇，遇冷痛堿，口渴不欲飲，尿色黃赤，或午后身熱，微汗出，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

2.治法

清熱利濕，舒筋活絡(luò)。

3.方藥

加味二妙散。

方中以黃柏、蒼術(shù)辛開苦燥以清化濕熱，絕其病源;防己、萆蘚利濕活絡(luò)，暢達(dá)氣機(jī);當(dāng)歸、牛膝養(yǎng)血活血，引藥下行直達(dá)病所;龜板補(bǔ)腎滋腎，既防苦燥傷陰，又寓已病防變。諸藥合用，寓攻于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，使?jié)駸崛ザ粋?/p>

臨證多加土茯苓、木瓜以滲濕舒筋，加強(qiáng)藥效。熱重?zé)┩矗诳誓虺嗾?，加梔子、生石膏、銀花藤、滑石以清熱除煩。濕偏重，伴身重痛、納呆者，加防己、萆蘚、蠶砂、木通等除濕通絡(luò)。兼有風(fēng)象而見咽喉腫痛，脈浮數(shù)者，加柴胡、黃芩、僵蠶發(fā)散風(fēng)邪。濕熱日久兼有傷陰之象者，加二至丸以滋陰補(bǔ)腎。

(三)瘀血腰痛

1.主癥

痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，日輕夜重，或持續(xù)不解，活動不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，面晦唇暗，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈多弦澀或細(xì)數(shù)。病程遷延，常有外傷、勞損史。

2.治法

活血化瘀，理氣止痛。

3.方藥

身痛逐瘀湯。

方中以當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，以疏達(dá)經(jīng)絡(luò);配以沒藥、五靈脂、地龍化瘀消腫止痛;香附理氣行血;牛膝強(qiáng)腰補(bǔ)腎，活血化瘀，又能引藥下行直達(dá)病所。諸藥合用，可使瘀去壅解，經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)而止腰痛。

因無周身疼痛，故可去原方中之秦艽、羌活，若兼風(fēng)濕痹痛者，仍可保留應(yīng)用，甚至再加入獨(dú)活、威靈仙等以兼祛風(fēng)除濕。

若疼痛劇烈，日輕夜重，瘀血痼結(jié)者，可酌加廣蟲、地鱉蟲、山甲珠協(xié)同方中地龍起蟲類搜剔、通絡(luò)祛瘀作用。由于閃挫扭傷，或體位不正而引起者，加乳香配方中之沒藥以活絡(luò)止痛，加青皮配方中香附以行氣通絡(luò)之力，若為新傷也可配服七厘散。有腎虛之象而出現(xiàn)腰膝酸軟者，加杜仲、川續(xù)斷、桑寄生以強(qiáng)壯腰腎。

本證也可配合膏藥敷貼。如阿魏膏外敷腰部，方由阿魏、羌活、獨(dú)活、玄參、官桂、赤芍、穿山甲、蘇合香油、生地、豭鼠矢、大黃、白芷、天麻、紅花、麝香、土木鱉、黃丹、芒硝、乳香、沒藥組成。或外用成藥紅花油、速效跌打膏等。

配合推拿與理療，也會取得較好的療效。

(四)腎虛腰痛

1.主癥

腰痛以酸軟為主，喜按喜揉，腿膝無力，遇勞則甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作。偏陽虛者，則少腹拘急，面色光白，手足不溫，少氣乏力，舌淡脈沉細(xì);偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

2.治法

偏陽虛者，宜溫補(bǔ)腎陽;偏陰虛者，宜滋補(bǔ)腎陰。

3.方藥

偏陽虛者以右歸丸為主方溫養(yǎng)命門之火。

方中用熟地、山藥、山茱萸、枸杞子培補(bǔ)腎精，是為陰中求陽之用;杜仲強(qiáng)腰益精;菟絲子補(bǔ)益肝腎;當(dāng)歸補(bǔ)血行血。諸藥合用，共奏溫腎壯腰之功。

偏陰虛者以左歸丸為主方以滋補(bǔ)腎陰。方中熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠填補(bǔ)腎陰;配菟絲子、鹿角膠、牛膝以溫腎壯腰，腎得滋養(yǎng)則虛痛可除。若虛火甚者，可酌加大補(bǔ)陰丸送服。如腰痛日久不愈，無明顯的陰陽偏虛者，可服用青娥丸補(bǔ)腎以治腰痛。

腎為先天，脾為后天，二臟相濟(jì)，溫運(yùn)周身。若腎虛日久，不能溫煦脾土，或久行久立，勞力太過，腰肌勞損，常致脾氣虧虛，甚則下陷，臨床除有腎虛見證外，可兼見氣短乏力，語聲低弱，食少便溏或腎臟下垂等。治當(dāng)補(bǔ)腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，酌加黨參、黃芪、升麻、柴胡、白術(shù)等補(bǔ)氣升提之藥，以助腎升舉。

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