2021中醫(yī)專長醫(yī)師資格考核——腹痛-辨證論治

腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種脾胃腸病證。多種原因?qū)е屡K腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，皆可引起腹痛。文獻中的“臍腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“環(huán)臍而痛”、“繞臍痛”等，均屬本病范疇。

腹痛為臨床常見的病證，各地皆有，四季皆可發(fā)生。

辨證要點

1.辨寒熱虛實

腹痛拘急冷痛，疼痛暴作，痛無間斷，腹部脹滿，腸鳴切痛，遇冷痛劇，得熱則痛減者，為寒痛;腹痛灼熱，時輕時重，腹脹便秘，得涼痛減者，為熱痛;痛勢綿綿，喜揉喜按，時緩時急，痛而無形，饑則痛增，得食痛減者，為虛痛;痛勢急劇，痛時拒按，痛而有形，疼痛持續(xù)不減，得食則甚者，為實痛。

2.辨在氣在血

腹痛脹滿，時輕時重，痛處不定，攻撐作痛，得暖氣矢氣則脹痛減輕者，為氣滯痛;腹部刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，入夜尤甚者，為血瘀痛。

3.辨急緩

突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯，因外邪入侵，飲食所傷而致者，屬急性腹痛;發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足所致者，屬慢性腹痛。

4.辨部位

診斷腹痛，辨其發(fā)生在哪一位置往往不難，辨證時主要應(yīng)明確與臟腑的關(guān)系。大腹疼痛，多為脾胃、大小腸受病;脅腹、少腹疼痛，多為厥陰肝經(jīng)及大腸受病;小腹疼痛，多為腎、膀胱病變;繞臍疼痛，多屬蟲病。

治療原則

以“通”為大法，進行辨證論治：實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之。

腹痛以“通”為治療大法，系據(jù)腹痛痛則不通，通則不痛的病理生理而制定的。腸腑以通為順，以降為和，腸腑病變而用通利，因勢利導(dǎo)，使邪有出路，腑氣得通，腹痛自止。

但通常所說的治療腹痛的通法，屬廣義的“通”，并非單指攻下通利，而是在辨明寒熱虛實而辨證用藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以理氣、活血、通陽等疏導(dǎo)之法，標(biāo)本兼治。

如《景岳全書·心腹痛》曰：“凡治心腹痛證，古云痛隨利減，又曰通則不痛，此以閉結(jié)堅實者為言。若腹無堅滿，痛無結(jié)聚，則此說不可用也。其有因虛而作痛者，則此說更如冰炭。”《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?middot;腹痛》謂：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋氣以和血，調(diào)血以和氣通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”

(一)寒邪內(nèi)阻

1.癥狀

腹痛急起，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤甚，惡寒身蜷，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便自可，苔薄白，脈沉緊。

2.治法

溫里散寒，理氣止痛。

3.方藥

良附丸合正氣天香散。

方中高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒，烏藥、香附、陳皮理氣止痛。若腹中雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附于粳米湯溫中降逆;若腹中冷痛，周身疼痛，內(nèi)外皆寒者，用烏頭桂枝湯溫里散寒;若少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積;若臍中痛不可忍，喜溫喜按者，為腎陽不足，寒邪內(nèi)侵，用通脈四逆湯溫通腎陽。

(二)濕熱積滯

1.癥狀

腹部脹痛，痞滿拒按，得熱痛增，遇冷則減，胸悶不舒，煩渴喜冷飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，身熱自汗，小便短赤，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

2.治法

通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯。

3.方藥

大承氣湯。

方中大黃苦寒泄熱，攻下燥屎;芒硝咸寒潤燥，軟堅散結(jié);厚樸、枳實破氣導(dǎo)滯，消痞除滿，四味相合，有峻下熱結(jié)之功。本方適宜熱結(jié)腸中，或熱偏盛者。若燥結(jié)不甚，大便溏滯不爽，苔黃膩，濕象較顯者，可去芒硝，加梔子、黃芩、黃柏苦寒清熱燥濕;若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯;若兼食積者，可加萊菔子、山楂以消食導(dǎo)滯;病程遷延者，可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

(三)飲食停滯

1.癥狀

脘腹脹痛，疼痛拒按，噯腐吞酸，厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。多有傷食史。

2.治法

消食導(dǎo)滯。

3.方藥

枳實導(dǎo)滯丸。

方中大黃、枳實、神曲消食導(dǎo)滯，黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕，白術(shù)、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。若食滯較輕，脘腹脹悶者，可用保和丸消食化滯。若食積較重，也可用枳實導(dǎo)滯丸合保和丸化裁。

(四)氣機郁滯

1.癥狀

脘腹疼痛，脹滿不舒，痛引兩脅，時聚時散，攻竄不定，得噯氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，苔薄白，脈弦。

2.治法

疏肝解郁，理氣止痛。

3.方藥

柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣，芍藥、甘草緩急止痛，川芎行氣活血。若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川棟子、郁金以助疏肝理氣止痛之功;若痛引少腹睪丸者，加橘核、川棟子以理氣散結(jié)止痛;若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方以疏肝調(diào)脾，理氣止痛;若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散以暖肝溫經(jīng)，理氣止痛;腸胃氣滯，腹脹腸鳴較著，矢氣即減者，可甩四逆散合五磨飲子疏肝理氣降氣，調(diào)中止痛。

(五)瘀血阻滯

1.癥狀

腹痛如錐如刺，痛勢較劇，腹內(nèi)或有結(jié)塊，痛處固定而拒按，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。

2.治法

活血化瘀，理氣止痛。

3.方藥

少腹逐瘀湯。

方中當(dāng)歸、川芎、赤芍等養(yǎng)血活血，蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛，小茴、肉桂、干姜溫經(jīng)止痛。若瘀熱互結(jié)者，可去肉桂、干姜，加丹參、赤芍、丹皮等化瘀清熱;若腹痛氣滯明顯者，加香附、柴胡以行氣解郁;若腹部術(shù)后作痛，可加澤蘭、紅花、三棱、莪術(shù)，并合用四逆散以增破氣化瘀之力;若跌仆損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥以活血化瘀;若少腹脹滿刺痛，大便色黑，屬下焦蓄血者，可用桃核承氣湯活血化瘀，通腑泄熱。

(六)中虛臟寒

1.癥狀

腹痛綿綿，時作時止，痛時喜按，喜熱惡冷，得溫則舒，饑餓勞累后加重，得食或休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，大便溏薄，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

2.治法

溫中補虛，緩急止痛。

3.方藥

小建中湯。

方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補虛，芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之力，加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功;若產(chǎn)后或失血后，證見血虛者，可加當(dāng)歸養(yǎng)血止痛;食少，飯后腹脹者，可加谷麥芽、雞內(nèi)金健胃消食;大便溏薄者，可加芡實、山藥健脾止瀉;若寒偏重，癥見形寒肢冷，腸鳴便稀，手足不溫者，則用附子理中湯溫中散寒止痛;腰酸膝軟，夜尿增多者，加補骨脂、肉桂溫補腎陽;若腹中大寒痛，嘔吐肢冷者可用大建中湯溫中散寒。

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