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2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析

第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第五節(jié) 高血壓病人的護(hù)理

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概述

高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。

分類(lèi)

原發(fā)性高血壓(多數(shù))：絕大多數(shù)病人的原發(fā)性高血壓病因不明。

繼發(fā)性高血壓(少數(shù))：約5%病人血壓升高是繼發(fā)某些疾病基礎(chǔ)之上。

高血壓病理生理

長(zhǎng)期高血壓引起的心臟改變，主要是心室肥厚、擴(kuò)大，引起的全身小動(dòng)脈改變，主要是管腔內(nèi)經(jīng)縮小、壁腔比值增加，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官缺血。

血壓水平分級(jí)

低標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)特點(diǎn)

20進(jìn)制/10進(jìn)制

低標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)----門(mén)檻很低，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)低。

例：140/80mmHg120/90mmHg也是高血壓

190/100mmHg---三級(jí)

170/110mmHg---三級(jí)

往高里選與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素：

(1)遺傳因素：約60%高血壓病人有高血壓家族史。

(2)環(huán)境因素：

①飲食：與攝入鈉鹽較多有關(guān);

②精神應(yīng)激：與精神過(guò)度緊張有關(guān);

③吸煙;

④其他因素：如體重增加、腹型肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高膽固醇血癥等。

臨床表現(xiàn)：

癥狀

①起病緩慢，早期常無(wú)癥狀，往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。

②可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴等癥狀。癥狀與血壓水平并不一定相關(guān)。

體征

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏季較低;血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。

并發(fā)癥

腦血管疾病

缺血性卒中

腦出血

腎臟疾病

糖尿病腎病

腎功能失代償期

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

充血性心力衰竭

視網(wǎng)膜病變

出血或滲出

視乳頭水腫

高血壓危象：

主要表現(xiàn)有頭痛、煩躁、眩暈、心悸多汗、氣急、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，同時(shí)可伴有動(dòng)脈痙攣和累及靶器官缺血癥狀。

誘因常是緊張、勞累、寒冷、突然停用降壓藥等。

核心表現(xiàn)

交感興奮增高：血壓升高+心悸多汗

高血壓腦?。?/p>

臨床表現(xiàn)以腦病癥狀和體征為特點(diǎn)，嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、抽搐，甚至昏迷。影像學(xué)未見(jiàn)異常。

輔助檢查

有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、病情程度和靶器官損害。

1.尿液分析尿常規(guī)。

2.血生化檢查血糖、血脂、腎功能、血尿酸、血電解質(zhì)。

3.檢查眼底

4.心電圖、超聲心電圖

5.必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，頸動(dòng)脈超聲等檢查。

治療原則

(一)改善生活行為

1.減輕體重，盡量將體重指數(shù)控制在<24kg/m2。

2.限制鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g。

3.補(bǔ)充鈣和鉀，每日食用新鮮蔬菜和水果。

4.減少脂肪攝入，脂肪量在膳食總熱量的25%以下。

5.戒煙、限制飲酒，每日飲酒量不超過(guò)50g乙醇的量。

6.低、中度運(yùn)動(dòng)，如慢跑、步行，每周3～5次，每次可進(jìn)行30～60分鐘。

(二)藥物治療原則

①小劑量開(kāi)始;

②優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑;

③聯(lián)合用藥;

④個(gè)體化，選擇適合病人的降壓藥物。

血壓控制目標(biāo)值

血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。

糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓<130/80mmHg。

降壓治療的目標(biāo)

糖尿病，腎病130/80mmHg

藥物治療分類(lèi)

一線降壓藥：五類(lèi)

利尿劑

β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑(CCB)

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

ACEI及ARB可以歸為一類(lèi)理解，記憶

利尿劑

適用范圍

降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。

適用于老年人、心力衰竭患者。

利尿劑分類(lèi)特點(diǎn)

a.噻嗪類(lèi)

①應(yīng)用最普遍;

②可引起血鉀降低;

③引起血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用。

b.袢利尿劑：利尿迅速，過(guò)度作用可致低血鉀、低血壓。

c.保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI抑制劑合用，腎功能不全者禁用。

氫氯噻嗪(雙氫克脲噻)主要不良反應(yīng)

電解質(zhì)紊亂(低血鉀)

代謝紊亂(高尿酸血癥---痛風(fēng)禁用)

保鉀利尿劑

醛固酮拮抗劑：

降血壓保鉀→血鉀高

安體舒通(螺內(nèi)酯)

氨苯蝶啶

特殊記憶：保安

保鉀利尿劑副作用

利尿劑重點(diǎn)一覽表

β受體阻滯劑

機(jī)制：β受體阻滯后可使心排出量降低、抑制腎素釋放并通過(guò)交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。

β受體阻滯劑適應(yīng)癥

β受體阻滯劑使用需注意的情況

外周血管病

雖然糖尿病不是使用β受體阻斷藥的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降血糖治療過(guò)程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意。

★★β受體阻滯劑考點(diǎn)概要

鈣通道阻滯劑(CCB)分類(lèi)

1.二氫吡啶類(lèi)：降壓

硝苯地平→反射性興奮交感使心率快，解痙

氨氯地平、非洛地平

2.苯烷胺類(lèi)：抗心律失常

維拉帕米(異搏定)→抑制傳導(dǎo)，降低心率

3.硫苯

類(lèi)：抗心律失常地爾硫

→抑制傳導(dǎo)，降低心率

降壓特點(diǎn)：

A.起效迅速而強(qiáng)力，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系。

B.除心力衰竭外，鈣通道阻滯劑較少有治療禁忌證，對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響。

C.老年患者有較好的療效;高鈉攝入不影響降壓療效;非甾體抗炎藥不干擾降壓作用;在嗜酒的患者也有顯著降壓作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;長(zhǎng)期治療時(shí)還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

D.主要缺點(diǎn)是短效制劑引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫、便秘等。

適應(yīng)癥：

變異心絞痛 ← 解痙

伴有血管痙攣的高血壓 ← 解痙

★★鈣通道阻滯劑考點(diǎn)概要

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

①優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥：

改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。

特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

②不良反應(yīng)

主要是刺激性干咳、血管性水腫、皮疹。

高鉀血癥、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

高鉀+干咳

妊娠+血管

高干娠管

★★ACEI/ARB重要考點(diǎn)匯總

高血壓急癥的治療原則

1.迅速降血壓

靜脈給予降壓藥，根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整給藥劑量。

2.控制性降壓

24小時(shí)內(nèi)降壓20%～25%

48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg

在隨后的1～2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常。

有力，有節(jié)。

選擇合適降壓藥

一般情況下首選硝普鈉。

(1)硝普鈉：

①可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷;

②靜脈滴注10～25μg/min，需密切觀察血壓的變化;

③不良反應(yīng)比較輕，可有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)等，本藥不宜長(zhǎng)期、大量使用可引起硫氰酸中毒。

選擇合適降壓藥

(2)硝酸甘油：

①用于急性心衰或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥;

②靜脈滴注5～10μg/min，然后每5～10分鐘增加滴速，逐漸增速至20～50μg/min;

③不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面色潮紅、頭痛、嘔吐等。

(3)尼卡地平：在降壓的同時(shí)還可以改善腦血流量，主要用于高血壓危象、急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。

(4)地爾硫

：本藥具有降壓、改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制快速室上性心律失常的作用，主要用于高血壓危象、急性冠脈綜合征。

(5)拉貝洛爾：本藥起效快，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，主要用于妊娠或腎功能衰竭時(shí)高血壓急癥。

護(hù)理問(wèn)題

1.疼痛　與高血壓腦血管痙攣有關(guān)。

2.活動(dòng)無(wú)耐力　與并發(fā)心力衰竭有關(guān)。

3.有受傷的危險(xiǎn)　與頭暈和視力模糊有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏　缺乏高血壓疾病相關(guān)知識(shí)。

5.潛在并發(fā)癥　心力衰竭、腦血管意外、腎衰竭。

護(hù)理措施

1.體力活動(dòng)：初期可不限制一般的體力活動(dòng)。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應(yīng)臥床休息，避免體力和腦力的過(guò)度興奮。

2.腦血管意外病人：應(yīng)半臥位避免活動(dòng)、安定情緒。

3.心力衰竭：給予吸氧4～6L/min，有急性肺水腫時(shí)可給予20%～30%乙醇濕化吸氧，6～8L/min。

4.用藥護(hù)理：藥物一般從小劑量開(kāi)始，可聯(lián)合用藥。

注意直立性低血壓不良反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?，?dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

5.限制鈉鹽：攝入<6g/d。

6.減輕體重

7.運(yùn)動(dòng)：如跑步、行走、游泳。

8.避免誘因

①情緒激動(dòng)、精神緊張、身心過(guò)勞、精神創(chuàng)傷等可使交感神經(jīng)興奮，血壓升高。

②冬天外出時(shí)注意保暖，室溫不宜過(guò)低。

③保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力咳嗽。

④避免突然改變體位。

⑤不用過(guò)熱的水洗澡和蒸汽浴。

健康教育

1.宣傳原發(fā)性高血壓的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識(shí)。

2.盡量去除高血壓的各種危險(xiǎn)因素，改善飲食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持恰當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，減輕體重。

3.告知病人正確用藥，按時(shí)服藥，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不隨意增減和中斷用藥，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。

4.教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量血壓的方法并做好記錄，監(jiān)測(cè)服藥與血壓的關(guān)系。測(cè)量血壓前應(yīng)休息5～10分鐘，測(cè)量前30分鐘內(nèi)不要吸煙，避免喝濃茶、咖啡及其他刺激性飲料。

5.定期到醫(yī)院復(fù)查，教會(huì)病人識(shí)別并發(fā)癥的方法，一旦有并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)立即就診。

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