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中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。診，診察了解;斷，分析判斷。“診斷”就是通過對病人的詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識，并對所患病、證作出概括性判斷。

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第二章 四診

第一節(jié) 望診

望診注意事項：

(1)光線

(2)動作熟練、敏捷“一望而得”

(3)有步驟、有重點

先全身→分部;上→下，頭→足

望神 望色 望形態(tài) 望姿態(tài)

一、望神

(一)望神的含意：

神是人體生命活動的總稱

廣義──指整個人體生命活動

的外在表現(xiàn)：生命

狹義──人體的精神活動：精神

(二)望神的原理和意義

•先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精

•神、精、氣三者同盛同衰

•精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

望神可以了解臟腑精氣的盛衰

“得神者昌，失神者亡”

(三)望神的要點

•目光(重點)、神情、氣色

•體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)

得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

得神：有神、精充氣足神旺

面色：面色潤澤

兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神

言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順

形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常

精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理

飲食：正常或稍減

臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好

失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

失神：無神、精損氣虧神衰

面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采

言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反

應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線

精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應(yīng)失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰敗(虛)

假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，

臨終前預(yù)兆(回光反照，殘燈復(fù)明)

面色：突然顴紅如妝

兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露

言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮

精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清

飲食：突然思食、索食

臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決

陰不斂陽，虛陽外越

假神

1、神氣不足：輕度失神 虛證患者

2、神志異常

癲--抑郁型(濕痰蒙閉)

狂--興奮型(痰火擾心)

癇--發(fā)作型(肝風(fēng)挾痰上擾)

望神的注意事項

1、重視診察病人時的第一印象

2、做到神形合參

3、抓住重要癥狀和體征

4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

二、望面色

•望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。

•一般以望面部色澤為主

(一)面部色診原理

面部色診原理：面部血脈分部豐富

“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”

(1)色澤是臟腑氣血之外榮

(2)面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系

(二)面部色診的意義

1、判斷氣血的盛衰：

2、識別病邪的性質(zhì)：

3、確定疾病的部位：

氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫

預(yù)后較好，其病易治

氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，

預(yù)后不佳，其病難治

色與澤的關(guān)系

色與澤，又稱“氣色”

色屬陰，主血，反映血液的盈虧

澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法

(1)按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系

青--肝

赤--心

黃--脾

白--肺

黑--腎

按照顏面的臟腑分部位診圖(1)

按照顏面的臟腑分部位診圖(2)

(三)望色十法

(四)常色與病色

1、常色：健康人面部的色澤

紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃

氣，有神氣

(1)主色──面色、膚色一生不變的色澤

(2)客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

常色

2、病色

(1)五色善惡順逆

•善色-五色光明潤澤

雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好

•惡色-枯槁、晦暗、暴露

氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差

《素問　五臟生成篇》

青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、

白如豕膏、黑如烏羽

青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲

(2) 五色主病

1、青色 主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)

面色淡青或青黑-陰寒內(nèi)盛

面色青灰，口唇青紫-心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)劇烈心痛-心陽暴脫

眉間、唇周青灰-小兒驚風(fēng)

2、赤色　　主熱證，亦可主戴陽證

實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后顴紅

戴陽證：面紅如妝

3、黃色　　主虛證、 濕證

虛證：脾虛──黃胖(黃而虛浮)

血虛──萎黃(淡黃枯槁無光)

黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子

陰黃──黃而晦暗如煙熏

4、白色　 主虛證、寒證、脫血、奪氣

淡白無華──氣血不足

恍 白 ──陽虛水泛

蒼 白──陽氣暴脫或陰寒凝滯

大失血證

5、黑色　 主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血

腎虛：陽虛──面黑暗淡

陰虛──黑而干焦

水飲：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌膚甲錯

(五)色、脈、證合參

•1.注意病色與常色的比較

•2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合

•3.注意面部色澤的動態(tài)變化

•4.注意非疾病因素對面色的影響

小結(jié)

1、神的含義、得神、失神、假神

2、常色：主色、客色

3、病色：五色善惡

4、五色主病

三、望形態(tài)

望形體

扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛

桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰

雞 胸──先天不足、后天失養(yǎng)

呼吸節(jié)律不整──多為重病

腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚

腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀

臍部突起──水腫、臌脹

腹部凹陷──腹皮甲錯，深凹著脊(舟狀腹)：

精氣耗竭，多屬病重

四肢腫脹──多見于水腫病

膝部腫大──熱痹：風(fēng)濕郁久化熱

鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛

龜 背 ──先天不足、或后天調(diào)理失宜

背曲肩隨──心肺精氣衰敗

脊疳──極度消瘦，脊骨突出

“膝內(nèi)翻”(“O”型腿)

“膝外翻”(“X”型腿)

二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)

小腿青筋暴露──多屬血瘀

手指變形──梭狀指：風(fēng)濕久蘊，筋脈拘攣

杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻

望姿態(tài)

•喜動　仰臥　常揭衣被者　陽證

•喜靜　俯臥　喜加衣被者　陰證

•角弓反張 肝風(fēng)內(nèi)動

•循衣摸床，撮空理線 邪熱擾心

四、望頭頸五官九竅

(一)望頭面頸項與頭發(fā)

(一)望頭面

1、頭形

過小──囟門早閉

過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全(腎精虧虛)

2、囟門

高突：“囟填”──多屬實證、熱證

下陷：“囟陷”──多屬虛證

遲閉、不閉：“解顱” ──腎氣不足

3、頭搖

4、面腫 水腫：陽水、陰水

火腫：紅腫焮熱──火毒邪熱上攻

5、腮腫：耳下腫痛──感受時邪熱毒

6、口眼歪斜：中風(fēng)

(二)、望頸項

癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如

瘤，逐漸 長大，可隨吞咽移動。

肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)

瘰疬──頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串

珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒

項強──溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證

項軟──腎氣虧虛、或病危

頸脈搏動──

安靜明顯：肝陽上亢(高血壓)、水腫病

臥位怒張：哮喘、征忡(心腎陽虛，水氣凌心)

(附)特殊面容：

“驚恐貌”──小兒驚風(fēng)、狂犬病

“苦笑貌”──新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

“獅 面”──麻風(fēng)病

(三)、頭發(fā)

發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足

發(fā)黃稀疏干枯——精血不足

片狀脫發(fā) ——血虛受風(fēng)

白 發(fā) ——腎虛 稟賦不足

小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積

望目：

1、五輪學(xué)說：

心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪

肝──黑睛──風(fēng)輪

肺──白睛──氣輪

脾──眼胞──肉輪

腎──瞳人──水輪

2、診眼神

3、目部色診

目赤腫痛──熱證

眥赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻

眼胞紅腫濕爛：脾火

白睛黃──黃疸(濕熱、寒濕)、脂肪沉著

目眥淡白──血虛、失血

目胞色黑晦暗──腎虛

4、目形主病

目胞浮腫──水腫

老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束

目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足

眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤(單側(cè))

針眼、眼丹──風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻

眼生翳膜(白內(nèi)障)、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虛、疳積

5、目態(tài)主病

瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒(川烏、有機磷農(nóng)藥)

瞳孔擴大──腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障

目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重

眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷

望耳：

正常人──耳廓紅潤，厚薄適中

(腎精充足)

1、色澤變化：

潤枯——潤：腎氣充足 枯：先天腎陰不足

淡白──氣血虧虛，白而薄腎敗(垂危)

青黑──痛、寒

干枯焦黑──腎精虧耗

紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻

耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆

2、形態(tài)變化：

肉厚潤澤──先天之腎精充足

耳薄干枯──腎精不足

耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰

3、耳道分泌物

膿耳──耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎

望鼻：

1、五色變化

鼻頭色青——腹中冷痛

鼻頭色黃——里有濕熱

鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱

鼻頭色微黑——有水氣

鼻頭色明潤——無病 或病將愈

2、形態(tài)變化與意義：

鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱

鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱

鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風(fēng)惡候

鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕(久病)

鼻流清涕──外感風(fēng)寒或陽氣虛弱

鼻流濁涕──外感風(fēng)熱

鼻流腥臭膿涕(鼻淵)──肝膽濕熱

鼻衄──肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)

望口唇：

1、色澤

唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白──血虛、氣血兩虛(血不上榮)

深紅──實熱 深紅而干──熱盛傷津

赤腫而干──熱極

紫暗或暗黑──瘀血

2、形態(tài)變化與意義

(1)口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺

(2)口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)

(3)口唇靡爛──色紅：脾胃積熱

淡紅：虛火

鵝口瘡：心脾積熱

(4)口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結(jié)

(5)口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)

口僻──口角向左或右歪斜：中風(fēng)

口角掣動──動風(fēng)之象

望齒與齦：

1、望齒

牙齒潔白潤澤──津液內(nèi)充，腎氣充足

干燥如枯骨──陰液已傷(胃陰或腎精)

牙齒松動──腎虛

咬牙嚙齒──動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯

2、望齦

正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻

淡白──血虛、失血

牙齦腫痛──胃火上炎

齒衄──兼紅腫：胃火上炎

紅腫不甚：脾虛失攝

望咽喉：

1、紅腫痛： 紅腫、疼痛、潰爛、膿點(乳蛾)

──實熱(肺胃熱毒壅盛)

紅色嬌嫩，腫痛不甚

──虛熱(腎水虧少，虛火上炎)

2、偽膜 松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛

堅韌、著實、刮不去、出血：白喉

3、辨膿液

咽喉局部紅腫高大，有波動感——膿已成

壓之堅硬——膿未成

望下竅：

1、望前陰

陰囊腫──水疝：陰囊水腫

狐疝：疝氣

陰挺──子宮下垂：脾虛下陷

陰部濕疹──肝膽濕熱下注

(二)后陰

肛癰──濕熱下注或外感熱毒

肛裂──燥熱

痔瘡──風(fēng)燥濕熱

肛瘺──同肛癰、痔瘡

脫肛──中氣下陷

五、望皮膚

(一)色澤

發(fā)赤── 丹毒(抱頭火丹、流火、赤游丹)

發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑──腎陽虛衰

白斑──白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮

(二)潤枯

皮膚潤燥──　干澀：津液已傷

如魚鱗片：肌膚甲錯

(三)腫脹

腫脹──近按之如泥：水腫(陽水、陰水)

按之隨手而起：氣脹(氣機不暢)

(四)痘瘡

1、天花

2、水痘

(五)斑疹

斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑

疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹、風(fēng)疹、癮疹

(六)白 與水皰

白 —濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致

痱子──濕郁濕出不徹(暑濕、濕溫)

熱氣瘡──外感風(fēng)熱或肺胃蘊熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹──濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪

(七)癰疽疔癤

癰：紅腫高大，根盤緊縮(陽證)

疽：漫腫無邊，皮色不變(陰證)

疔：形小根深，麻木癢痛

癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚

六、望絡(luò)脈

(一)診小兒食指絡(luò)脈(3歲前)

正常絡(luò)脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。

其形態(tài)多為斜形、單支，粗細(xì)適中。

形色主病

淺浮──主表(邪淺、病輕)

沉滯──主里(邪深、病重)

色澤辨寒熱

紫熱紅傷寒，青驚白是疳

三關(guān)測輕重

風(fēng) 關(guān) ──邪淺病輕

氣 關(guān) ──邪深病重

命 關(guān) ──危重

透關(guān)射甲──兇

(二)望魚際絡(luò)脈

(三)望指甲形色

七、望排出物與分泌物

(一)望痰涎涕唾

1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰

痰白清稀，灰黑點──寒痰

痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰

痰少而粘難咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──濕痰

痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡(luò)

膿血腥臭痰──肺癰

咳吐涎沫，口張氣短——肺痿

鼻流濁涕——外感風(fēng)熱

鼻流清涕——外感風(fēng)寒

久流濁涕——鼻淵

2、涎與唾

口流清涎量多──脾胃虛寒(脾冷)

口中時吐粘涎──脾胃濕熱(脾熱)

不自主流涎──中風(fēng)后遺癥

“滯頤”(小兒口角流涎)──脾虛、胃熱蟲積

(二)望嘔吐物

八、望舌

•概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法

•目的要求：

•1、掌握舌色、苔色的主病及其機理

•2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理

•3、了解相兼舌的分析方法

•重點：舌色苔色主病

•難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病

舌診歷史簡介

1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

2、張仲景　《傷寒雜病論》

3、宋代有了我國第一部舌診專著：

《敖氏傷寒金鏡錄》

4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”

一、舌診基礎(chǔ)

(一)舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)

舌的結(jié)構(gòu)

舌正面圖

舌的顯微結(jié)構(gòu)

(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象

1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本

(二)臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系

2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下

(二)舌與臟腑的關(guān)系

3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本

精氣神與舌象

舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)

唾為腎液;涎為脾液(金津、玉液)

舌診臟腑部位分布圖

(三)舌診的方法和注意事項

(一)望舌的體位和伸舌姿勢

1、坐位或臥位 2、自然伸出

(二)望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部

2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?/p>

診舌的注意事項

1、光線影響：變色

2、飲食或藥品影響：染苔

3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等

正常舌象及生理差異

(一)正常舌象：　淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻

干濕適中--為氣血充足，陽氣旺盛

(二)舌象的生理差異

1、年齡因素：兒童多淡嫩;老人多紫暗

2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)

3、性別因素：無明顯差異

4、氣候因素：

夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩

秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤

望舌質(zhì)：

概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類 正常舌象：淡紅舌

病理舌象：舌色變淺—淡白舌

舌色加深—紅絳舌、青紫舌

(一)察舌神

(二)望舌色

淡白舌 紅舌 絳舌 紫舌 青舌

(1)淡白舌

(2)紅舌 實熱 虛熱(陰虛)

(3)絳舌

(4)紫舌

淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致

絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致

淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅，干枯少津--熱盛血瘀

淡紫舌色白，濕潤多津--寒凝血瘀

(三)望舌形

老舌、嫩舌 胖大舌、腫脹舌

瘦薄舌 點剌舌 裂紋舌

(1)老嫩

老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗;

--　主實證

嫩：紋理細(xì)膩，舌色淺多津;

--　主虛證

(2)腫脹：舌體較正常大而厚

淡白而胖大--氣虛、陽虛;

紅腫而胖大--心脾積熱;

(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而薄;

淡白而瘦小--氣血兩虛;

紅絳而瘦小，少苔或無苔--陰虛火旺;

(4)裂紋舌：舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂--熱盛傷津;

淡白有裂--陰血不足;

(5)芒剌：舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛;

舌尖--心火亢盛

舌中--胃火亢盛

(四)望舌態(tài)

(1)強硬：熱入心包　痰濁內(nèi)阻　中風(fēng)先兆

(2)痿軟：氣血兩虛　陰液枯竭

(3)震顫：氣血虧虛　肝風(fēng)內(nèi)動

(4)吐弄：心脾有熱　動風(fēng)先兆

(5)歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動　痰瘀阻絡(luò)

(6)短縮：寒凝經(jīng)脈　熱灼筋痿

望舌苔：

舌苔為胃氣上蒸所形成。

正常為薄白苔

舌苔的變化　苔色的變化

苔質(zhì)的變化

1、舌苔

白苔 黃苔 灰黑苔

(1)白苔：主表證、寒證

白而干裂如積粉--內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起

(2)黃苔：主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同

黃色越深則表示熱越深

(3)灰苔：主熱證、寒濕證

灰而干燥--熱甚傷津

灰而滑潤--內(nèi)有寒濕

(4)黑苔：主里證(熱極或寒極)

多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥--熱極津枯

黑而滑潤--寒濕內(nèi)盛

2、舌質(zhì)

(1)厚?。阂姷?不見底

(2)潤燥：反映津液狀況

潤苔--為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停;

燥苔--為津液已傷，主熱盛;

由潤變燥--病情加重;

由燥變潤--病情好轉(zhuǎn);

(3)腐膩：

腐苔--如豆腐渣　主胃氣衰敗;

膩苔--如油狀物　主濕濁內(nèi)盛;

(4)剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落--鏡面舌、豬腰舌

部分脫落--地圖舌

小結(jié)

淡白舌：主虛寒證

紅絳舌：主熱證(有實熱與虛熱之分)

青紫舌：主瘀血證(有寒熱之分)

舌色的現(xiàn)代研究

1、淡白舌：與紅細(xì)胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。

2、紅絳舌：

A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足;可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考;

B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致;

3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細(xì)血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。

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