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　　第十一單元　婦科雜病

　　細(xì)目一 概述(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十一單元婦科雜病)

　　要點(diǎn)：

　　1.婦科雜病的定義

　　凡不屬于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范圍，而又與婦女解剖、生理、病機(jī)特點(diǎn)密切相關(guān)的各種婦科疾病，統(tǒng)稱為婦科雜病。

　　2.婦科雜病的范圍

　　癥瘕、盆腔炎、不孕癥、陰癢、陰瘡、子宮脫垂、婦人臟躁等。

　　細(xì)目二 癥瘕

　　要點(diǎn)：

　　1.癥瘕的定義

　　婦女下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為癥瘕。癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定處，病屬血分。瘕：假聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處，病屬氣分。

　　2.病因病機(jī)

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)氣滯血瘀證

　　【婦科證候】下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或不痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯 + 氣滯血瘀證候。舌質(zhì) 紫黯，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉弦澀。

　　【治法】行氣活血，化瘀消癥。

　　【方藥】香棱丸或大黃(庶+蟲，上下結(jié)構(gòu))蟲丸。

　　(2)痰濕瘀結(jié)證

　　【婦科證候】下腹結(jié)塊，觸之不堅(jiān)，固定難移，經(jīng)行量多，淋瀝難凈，經(jīng)間帶下增多+痰濕瘀結(jié)證候。舌體胖大，紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。

　　【治法】化痰除濕，活血消癥。

　　【方藥】蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸

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　　(3)濕熱瘀阻證

　　【婦科證候】下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白相雜 + 濕熱瘀阻證候。舌黯紅，有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。

　　【治法】清熱利濕，化瘀消癥(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十一單元婦科雜病)。

　　【方藥】大黃牡丹皮湯加木通、茯苓。

　　(4)腎虛血瘀證

　　【婦科證候】下腹部結(jié)塊，觸痛，月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫黯有塊，婚久不孕或曾反復(fù)流產(chǎn) + 腎虛證候。舌黯，脈弦細(xì)。

　　【治法】補(bǔ)腎活血，消癥散結(jié)。

　　【方藥】補(bǔ)腎祛瘀湯或益腎調(diào)經(jīng)湯。

　　補(bǔ)腎祛瘀湯：仙靈脾、仙茅、熟地黃、山藥、香附、雞血藤、三棱、莪術(shù)、丹參。

　　4.施治中應(yīng)注意的問題

　　癥瘕的治療大法以活血化瘀，輕堅(jiān)散結(jié)為主，佐以行氣化痰，兼調(diào)寒熱。但又必須根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，病之久暫，酌用攻補(bǔ)，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等法，隨證施治，并需遵循“衰其大半而止”的原則，不可一味地猛攻峻伐，以免損傷元?dú)?。診斷明確的內(nèi)生殖系統(tǒng)腫瘤，可施行中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　細(xì)目三 盆腔炎

　　要點(diǎn)：

　　1.急慢性盆腔炎的定義

　　女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，稱為盆腔炎。分為急性和慢性兩種。女性生殖器官及其周圍結(jié)締組織和腹膜的急性炎癥，稱為急性盆腔炎。女性盆腔生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥性病變，稱為慢性盆腔炎。

　　2.病因病機(jī)

　　(1)急性盆腔炎

　　1)熱毒熾盛

　　經(jīng)期、產(chǎn)后流產(chǎn)后，房事不潔——邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任——高熱腹痛。

　　2)濕熱瘀結(jié)

　　經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈——濕熱內(nèi)侵，與余血相搏——沖任脈絡(luò)阻滯——腹痛帶下日久。

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　　(2)慢性盆腔炎

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)急性盆腔炎

　　1)熱毒熾盛證

　　【主要證候】高熱腹痛，惡寒或寒戰(zhàn)，下腹部疼痛拒按，帶下量多、色黃，或膿血，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。

　　【治法】清熱解毒，利濕排膿。

　　【方藥】五味消毒飲合大黃牡丹湯

　　2)濕熱瘀結(jié)證

　　【主要癥候】下腹部疼痛拒按或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多，色黃，質(zhì)稠味臭穢，舌紅，有瘀點(diǎn)，苔黃厚，脈弦滑。

　　【治法】清熱利濕，化瘀止痛。

　　【方藥】仙方活命飲加苡仁、冬瓜仁。

　　(2)慢性盆腔炎

　　1)濕熱瘀結(jié)證

　　【主要證候】少腹部隱痛或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱，經(jīng)行或勞累加重，帶下量多，色黃，大便秘結(jié)，尿黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

　　【治法】清熱利濕，化瘀止痛。

　　【方藥】銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散加丹參、毛冬青、忍冬藤、田七。

　　2)氣滯血瘀

　　【主要證候】少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)量多，有血塊，帶下量多，婚后多年不孕，經(jīng)前乳房脹痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

　　【治法】活血化瘀，理氣止痛

　　【方藥】膈下逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》

　　3)寒濕凝滯證

　　【主要證候】小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛減，月經(jīng)錯(cuò)后，經(jīng)量少色黯，帶下淋漓，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕，舌黯紅，苔白膩，脈沉遲。

　　【治法】祛寒除濕，活血化瘀。

　　【方藥】少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》

　　4)氣虛血瘀證

　　【主要證候】下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)量多，有血塊，帶下量多，疲乏無力，舌黯紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦緊無力。

　　【治法】益氣健脾，化瘀散結(jié)。

　　【方藥】理沖湯《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》

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　　【A2型題】患者，女，32歲。小腹及少腹疼痛拒按，有灼熱感，伴腰骶疼痛，低熱起伏，帶下量多，色黃、質(zhì)稠，溲黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。其治法是

　　A.清熱除濕，化瘀止痛

　　B.行氣活血，化瘀止痛

　　C.疏肝理氣，化瘀止痛

　　D.涼血活血，化瘀止痛

　　E.健脾利濕，化瘀止痛

　　『正確答案』A

　　【B型題】

　　A.沖任虛衰，胞脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛

　　B.沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛

　　C.肝血不足，沖任失榮

　　D.腎陽虛衰，胞脈失于溫煦

　　E.氣血虧虛，沖任失養(yǎng)

　　1.實(shí)性婦人腹痛與痛經(jīng)的共同病機(jī)是

　　2.虛性婦人腹痛與痛經(jīng)的共同病機(jī)是

　　『正確答案』1.B 2.A

　　細(xì)目四 不孕癥

　　要點(diǎn)：

　　1.不孕癥的定義

　　凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者，稱原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)”。曾有過妊娠，而后未避孕，又連續(xù)2年未再受孕者，稱繼發(fā)性不孕，古稱“斷緒”。

　　2.病因病機(jī)

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)腎虛

　　1)腎氣虛

　　【婦科證候】婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯+腎氣虛證。舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。

　　【治療法則】補(bǔ)腎益氣，溫養(yǎng)沖任(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十一單元婦科雜病)。

　　【方藥】毓麟珠(《景岳全書》)(八珍湯加菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒)

　　2)腎陽虛

　　【婦科證候】婚久不孕，月經(jīng)后推或停閉不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良+腎陽虛證。舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺弱。

　　【治療法則】補(bǔ)腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任。

　　【方藥】溫胞飲(《傅青主女科》)或右歸丸

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　　3)腎陰虛

　　【婦科證候】婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停閉，經(jīng)色鮮紅，或行經(jīng)時(shí)間延長甚至崩中或漏下不止+腎陰虛證。舌紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)(環(huán)球網(wǎng)校分享2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)婦科學(xué)強(qiáng)化講義第十一單元婦科雜病)。

　　【治療法則】滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。

　　【方藥】養(yǎng)精種玉湯 (《傅青主女科》)

　　4)肝氣郁結(jié)證

　　【婦科證候】婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛+肝郁證。舌黯紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦細(xì)。

　　【治療法則】疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。

　　【方藥】開郁種玉湯(《傅青主女科》)或百靈調(diào)肝湯。

　　5)瘀滯胞宮

　　【婦科證候】婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，或進(jìn)行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減，或經(jīng)行不暢、淋漓難凈，或經(jīng)間出血;或肛門墜脹不適，性交痛。舌紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或弦細(xì)澀。

　　【治療法則】活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。

　　【方藥】少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》。

　　6)痰濕內(nèi)阻證

　　【婦科證候】婚久不孕，多青春期開始形體肥胖，月經(jīng)推后、稀發(fā)，甚停閉不行;帶下量多，色白質(zhì)粘無臭+痰濕證。舌淡胖，苔白膩，脈滑。

　　【治療法則】燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。

　　【方藥】蒼附導(dǎo)痰丸

　　4.毓麟珠的藥物組成

　　【組成】八珍湯加菟絲子、鹿角霜、杜仲、川椒。

　　【方歌】

　　毓麟珠中八珍湯，杜仲川椒菟鹿霜;

　　溫腎養(yǎng)肝調(diào)沖任，經(jīng)亂無胎此方商。

　　細(xì)目五 陰癢

　　要點(diǎn)：

　　1.陰癢的定義

　　婦女外陰及陰道瘙癢，甚則癢痛難忍，坐臥不寧，或伴有帶下增多等，稱為“陰癢”，有稱“陰門瘙癢”等。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“外陰瘙癢癥”“外陰炎”“陰道炎”“外陰營養(yǎng)不良”。

　　2.病因病機(jī)

　　虛：肝腎陰虛，外陰失養(yǎng)。

　　實(shí)：肝經(jīng)濕熱，帶下浸漬;濕蟲滋生，蟲蝕陰中。

　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)肝經(jīng)濕熱證

　　【婦科證候】陰部瘙癢難忍，坐臥不安，外陰皮膚粗糙增厚，有抓痕，粘膜充血破潰，或帶下量多，色黃如膿，或呈泡沫米泔樣，或灰白如凝乳，味腥臭+濕熱證。

　　【治法】清熱利濕，殺蟲止癢。

　　【方藥】龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯，外用蛇床子散。

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　　(2)肝腎陰虛證

　　【主要證候】陰部瘙癢難忍，干澀灼熱，夜間加重，或會(huì)陰部膚色變淺白，皮膚粗糙，皸裂破潰+肝腎陰虛證

　　【治法】滋陰補(bǔ)腎，清肝止癢。

　　【方藥】知柏地黃湯

　　【A2型題】

　　患者，女，56歲。陰部奇癢干澀7天，五心煩熱，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)首選(　)

　　A.知柏地黃湯　　B.保陰煎　　C.兩地湯　　D.六味地黃丸　　E.左歸丸

　　『正確答案』A

　　4.陰癢的外治法

　　(1)熏洗法

　　塌癢湯(鶴虱、苦參、威靈仙、歸尾、蛇床子、狼毒)，水煎熏洗。

　　蛇床子散(蛇床子、花椒、 明礬、 苦參、 百部 )，水煎先熏后坐浴。

　　(2)沖洗法

　　中成藥洗劑(潔爾陰、潔身純、皮膚康、舒樂寧等)陰道沖洗或擦洗。

　　滴蟲性陰道炎：3%硼酸溶液陰道灌洗。

　　念珠菌性陰道炎：3%蘇打溶液陰道灌洗。

　　(3)陰道納藥

　　各種陰道炎：保婦康栓、婦炎栓、泡藤1號、泡藤2號。

　　宮頸糜爛：雙料喉風(fēng)散、珍珠層粉。

　　(4)外搽

　　老年性陰道炎、外陰營養(yǎng)不良：洗浴后外涂4%紫草油。

　　細(xì)目六 陰瘡

　　要點(diǎn)：

　　1.陰瘡的定義

　　女子外陰部結(jié)塊紅腫，或潰爛成瘡，黃水淋瀝，局部腫痛，甚則潰瘍?nèi)缦x蝕狀者，稱“陰瘡”，又稱“陰蝕”“陰蝕瘡”。

　　2.病因病機(jī)

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　　3.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)熱毒證

　　【婦科證候特點(diǎn)】陰部生瘡，紅腫熱痛，甚至潰爛流膿，膿水粘稠臭穢，伴發(fā)熱。+全身癥狀：實(shí)熱證;舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　【治法】清熱利濕，解毒消瘡。

　　【方藥】龍膽瀉肝湯加土茯苓、蒲公英。

　　(2)寒濕證

　　【婦科證候特點(diǎn)】陰戶結(jié)塊腫脹，皮色不變，疼痛不劇，經(jīng)久不消，或反復(fù)發(fā)作，或潰而不收，膿水淋漓，疼痛綿綿+全身癥狀：寒濕證，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。

　　【治法】溫經(jīng)散寒，除濕消瘡。

　　【方藥】陽和湯或托里消毒散。

　　細(xì)目七 子宮脫垂

　　要點(diǎn)：

　　1.子宮脫垂的定義

　　婦女子宮下脫，甚則挺出陰戶之外，或陰道壁膨出。前者為子宮脫垂，后者為陰道壁膨出，統(tǒng)稱陰挺，又稱“陰菌”“陰脫”。因多發(fā)在產(chǎn)后，故又有“產(chǎn)腸不收”之稱。

　　2.病因病機(jī)

　　本病的主要病機(jī)是氣虛下陷與腎虛不固致胞絡(luò)損傷，不能提攝子宮。

　　(1)氣虛：素體虛弱，中氣不足，或產(chǎn)時(shí)損傷，或產(chǎn)后過早操勞負(fù)重，或長期咳嗽等，以致脾虛氣弱，中氣下陷，不能提攝，故陰挺下脫。

　　(2)腎虛：先天不足，或房勞多產(chǎn)，或年老體弱，腎氣虧虛，以致胞絡(luò)損傷，子宮虛冷，攝納無力，亦令下脫。

　　3.子宮脫垂的分度

　　根據(jù)患者平臥并用力向下屏氣時(shí)子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：

　?、穸龋狠p型，宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣;重型，宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸。

　?、蚨龋狠p型，宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi);重型，宮頸及部分宮體脫出陰道口。子宮頸及部分子宮體脫出于陰道口外。

　?、蠖龋簩m頸與宮體全部脫出于陰道口外。

　　4.辨證論治：各型主要證候、治法及代表方劑

　　(1)氣虛證

　　【主要證候】子宮下墜或脫出于陰道口外，勞則加劇，小腹下墜，四肢無力，氣少懶言，面色少華，小便頻數(shù)，帶下量多，質(zhì)稀色白。舌淡苔薄，脈虛細(xì)。

　　【治法】補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。

　　【方藥】補(bǔ)中益氣湯加川斷、金櫻子。

　　(2)腎虛證

　　【主要證候】子宮下脫，腰膝酸軟，小腹下墜，小便頻數(shù)，夜間尤甚，頭暈耳鳴。舌淡紅，脈沉弱。

　　【治法】補(bǔ)腎固脫，益氣升提。

　　【方藥】大補(bǔ)元煎加金櫻子、芡實(shí)、鹿角霜、紫河車。

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