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　　第一章 肺系病證

　　第四節(jié) 喘證

　　【概說】

　　一、概念(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第四節(jié)喘證知識點預(yù)習(xí))：喘即氣喘，喘息，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征的病證。

　　▲輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥;重者稍動則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動;嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無根，甚則發(fā)為喘脫。

　　二、沿革

　　1、喘證得名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《內(nèi)經(jīng)》

　　2、《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治。“上氣”即指氣喘、肩息、不能平臥的證候。

　　3、金元以后充實了內(nèi)傷致喘的論說，辨證則以虛實為綱，《景岳全書·喘促》篇把喘證歸納為虛實兩大類：“實喘者有邪，邪氣實也;虛喘者無邪，元?dú)馓撘病?rdquo;指出喘證的辨證綱領(lǐng)?！额愖C治裁·喘證》認(rèn)為：“喘 由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”的治療原則?！杜R證指南醫(yī)案》：“在肺為實，在腎為虛”。這些論點對指導(dǎo)臨床具有重要的實踐意義。

　　三。討論范圍：臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可按照本篇辨證治療。

　　【病因病機(jī)】

　　喘證的成因雖然很多，但概要而言，不外外感與內(nèi)傷兩方面，外感為六淫侵襲;內(nèi)傷可由飲食不當(dāng)、情志所傷、勞欲久病所致。有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司;無邪者屬虛，因肺不主氣，腎不納氣所致。

　　1、病位主要在肺和腎，涉及肝脾。“肺為氣之本，腎為氣之根”

　　2、▲病理性質(zhì)有虛實之分——《醫(yī)學(xué)心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者。”

　　由于致喘原因不一，故其病理性質(zhì)有虛實不同。

　?、賹嵈诜危簽橥庑啊⑻禎?、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。

　?、谔摯?zé)之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主。

　　③實喘病久傷正，由肺及腎;或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣(外邪、痰濁)壅阻于肺氣(上盛)，腎氣虧于下(下虛)的上盛下虛證。臨床表現(xiàn)既有喘咳氣急、痰多、胸中窒悶等痰氣壅肺的證候，又見氣息短促、呼多吸少、動則喘甚等腎不納氣的征象。治當(dāng)化痰降逆，溫腎納氣。方用蘇子降氣湯加減

　　▲什么是喘證的“上盛下虛證”?試述其病機(jī)及證治。

　　3、重證每多影響到心。

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　　【診查要點】

　　一、診斷依據(jù)

　　1、以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

　　2、多有慢性咳嗽(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第四節(jié)喘證知識點預(yù)習(xí))、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

　　二、病證鑒別

　　▲喘證與氣短的鑒別

　　共同點：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。

　　區(qū)別：喘證：呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥，實證氣粗聲高，虛證氣弱聲低。

　　短氣：即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。

　　聯(lián)系：氣短不若喘證呼吸困難之甚。但短氣進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點

　　1、首辨虛實

　　2、實喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷：外感起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷起病緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，無表證。

　　3、虛喘應(yīng)辨病變臟器：肺虛、腎虛、心氣、心陽虛衰。

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　　二、★治療原則：喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第四節(jié)喘證知識點預(yù)習(xí))。實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采取溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)注意積極治療原發(fā)病，不能見喘治喘。

　　三、證治分類。

　　(一)實喘：

　　1、風(fēng)寒襲肺證——喘咳氣急，胸部脹悶，咳嗽，痰多稀薄色白，初起多兼惡寒，頭痛，無汗，口不渴、舌淡苔薄白，脈浮緊。

　　病機(jī)：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。 治法：宣肺散寒平喘。

　　代表方：麻黃湯+華蓋散加減。

　　2、表寒肺熱證——喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛，咳痰稠粘不爽，形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴。苔薄白罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)(滑)

　　病機(jī)：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆 治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方：麻杏石甘湯加減。

　　3、痰熱郁肺證——喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃，或夾有血色，伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅，尿赤澀，大便或秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　病機(jī)：邪熱壅肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅 治法：清熱化痰，宣肺平喘

　　代表方：桑白皮湯加減。(桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃; 蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。)

　　4、痰濁阻肺證——喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，嘔惡，納呆，口粘不渴，舌苔白膩，脈滑(濡)

　　病機(jī)：中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治法：祛痰降逆，宣肺平喘

　　代表方：二陳湯+三子養(yǎng)親湯加減。

　　5、肺氣郁痹——每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然;息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰聲不著，平素多憂思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脈弦

　　病機(jī)：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第四節(jié)喘證知識點預(yù)習(xí))。 治法：開郁降氣平喘。

　　代表方：五磨飲子加減。(四磨飲治七情侵，人參烏藥沉香檳; 四味濃磨煎溫服，破氣降逆喘自平。 去參加入木香枳，五磨理氣力非輕。)

　　(二)虛喘

　　1、肺氣虛耗證——喘促短氣，動則加重，言語無力，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，舌淡紅，脈象軟弱;咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)：肺氣虛弱，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅 治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

　　代表方：生脈散+補(bǔ)肺湯加減(補(bǔ)肺湯：補(bǔ)肺味參芪，熟地菀桑皮。)

　　2、腎虛不納證——喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚，形瘦神憊，氣不得續(xù)，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)

　　病機(jī)：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。 治法：補(bǔ)腎納氣。

　　代表方：金匱腎氣丸+參蛤散加減。

　　3、正虛喘脫證——喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

　　病機(jī)：肺氣欲絕，心腎陽虛 治法：扶陽固脫，震懾腎氣

　　代表方：參附湯送服黑錫丹

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