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　　第六章 肝膽病證

　　第三節(jié) 積聚(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第三節(jié)積聚知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))

　　【概說】

　　一、概念：積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯血瘀,引發(fā)腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的一種病證。

　　▲積(癥積)-——有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病

　　聚(瘕聚)——無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病

　　中醫(yī)文獻(xiàn)中的“痃癖”、“痞塊”“ 癥瘕”，皆屬積聚的范疇。

　　二、歷史沿革：

　　1、積聚之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》

　　2、《難經(jīng)》明確了積與聚在病理及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別

　　3、《金匱要略》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母，并以鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸治之。

　　4、《景岳全書·積聚》篇認(rèn)為積聚治療“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。

　　5、《醫(yī)宗必讀·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。

　　三、范圍：凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等，多屬“積”之范疇;胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。

　　【病因病機(jī)】

　　1、病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等

　　2、基本病機(jī)：氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)(聚以氣滯為主，積以瘀血為主)

　　3、病位主要在肝脾

　　【診查要點(diǎn)】

　　一、▲診斷依據(jù)

　　1、腹腔內(nèi)有可捫及的包塊

　　2、常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀

　　3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。

　　二、病證鑒別：積聚與痞滿：痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺癥狀，而無塊物可捫及

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　　【辨證論治】

　　一、辨證要點(diǎn)

　　1.辨積與聚的不同

　　2.辨積塊的部位

　　3.辨初、中、末期虛實(shí)的不同

　　初期正氣未虛，以邪氣為主;中期，積塊較硬正氣漸傷，邪實(shí)正虛;后期日久，瘀結(jié)不去，以正虛為主。

　　二、▲治療原則：積證治療宜分初、中、末三個(gè)時(shí)期，初——消散;中——消補(bǔ)兼施;末——養(yǎng)正除積

　　聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。

　　三、證治分類

　　聚證

　　1、肝氣郁結(jié)——主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛。

　　兼癥：脘脅脹悶不適，噯氣，矢氣頻多。 舌脈：苔薄白;脈弦。

　　病機(jī)：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊 治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

　　代表方：逍遙散、木香順氣散加減

　　2、食滯痰阻——主癥：腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚。

　　兼癥：便秘，納呆。 舌脈：舌苔膩;脈弦滑。

　　病機(jī)：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊 治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。

　　代表方：六磨湯為主方

　　積證

　　1、氣滯血阻——主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適。

　　兼癥：脘脅悶脹。 舌脈：舌苔薄白，脈弦。

　　病機(jī)：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊 治法：理氣消積，活血散瘀。

　　代表方：柴胡疏肝散+失笑散加減

　　2、瘀血內(nèi)結(jié)——主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛。

　　兼癥：形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見月事不下。

　　舌脈：舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn);脈細(xì)澀。 病機(jī)：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健

　　治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾。 代表方：膈下逐瘀湯+六君子湯加減。

　　3、正虛瘀結(jié)——主癥：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛。

　　兼次癥：飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黛黑，甚則面肢浮腫。

　　舌脈：舌質(zhì)淡紫，或光剝無苔;脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱無力。

　　病機(jī)：癥積日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少 治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

　　代表方：八珍湯+化積丸加減。

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