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　　第六章 肝膽病證

　　第四節(jié) 鼓脹

　　【概述】

　　一、概念：是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床上以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。

　　二、歷史沿革：

　　1、《內(nèi)經(jīng)》首提本病病名。

　　2、《金匱要略·水氣病》篇之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿為主要表現(xiàn)，與臌脹類似。

　　3、《諸病源候論》認(rèn)為發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)。

　　4、《丹溪心法》提出了臌脹的主要病因病機(jī)。

　　5、《證治要決》稱之為“膨脝”、“蜘蛛病”。

　　6、《景岳全書》又稱本病為“單腹脹”。

　　7、《醫(yī)門法律》認(rèn)識(shí)到癥積日久可致臌脹。

　　8、《血證論》認(rèn)為“血臌”的發(fā)病與接觸河中疫水，感染“水毒”有關(guān)。

　　三、討論范圍：根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括血吸蟲病，膽汁性、營(yíng)養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌年河不顾纬善?。至于其它疾病出現(xiàn)腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤，心腎疾病等，表現(xiàn)臌脹特征者，亦當(dāng)按本篇內(nèi)容辨證施治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。

　　【病因病機(jī)】

　　1、病位主要在于肝脾，久則及腎：

　　2、病理變化為氣血水互結(jié)：氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停，而致形成臌脹

　　3、病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，初期以實(shí)為多，后期以虛為主;本虛指肝脾腎三臟的損傷;邪實(shí)指氣血水的壅結(jié)。一般初起，多為肝脾功能失調(diào)，此時(shí)正氣損傷不著，病勢(shì)較輕，以標(biāo)實(shí)為多。后期肝脾損傷日漸明顯，進(jìn)而腎氣亦虛。腎陽(yáng)衰微，則蒸化無(wú)力，開合不利，腎陰不足，陽(yáng)無(wú)以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標(biāo)實(shí)往往錯(cuò)雜互見(jiàn)。

　　▲如何理解鼓脹“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”?

　　水為陰邪，得陽(yáng)則化，故陽(yáng)虛患者使用溫陽(yáng)利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，溫陽(yáng)易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品(如沙參、麥冬、干地黃、蘆根、茯苓等)，以達(dá)到滋陰生津而不粘膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通陽(yáng)化氣，又可防止滋膩太過(guò)

　　4、本病預(yù)后一般較差，治療頗為棘手。病在早期——適當(dāng)調(diào)治，尚可收效。延至晚期——邪實(shí)正虛，若復(fù)感外邪，病情可致惡化——見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、痙厥等嚴(yán)重征象。

　　5、中醫(yī)四大難癥：風(fēng)、癆、臌、膈

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　　【診查要點(diǎn)】

　　一、▲診斷依據(jù)

　　1、初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

　　2、常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

　　3、本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。

　　二、病證鑒別

　　1、▲臌脹與水腫的鑒別

　　臌脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結(jié)于腹中。以腹部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見(jiàn)面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯露等。

　　水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體?；蛳轮饶[，后及全身，每見(jiàn)面色白光 白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見(jiàn)腹水。

　　2、▲氣臌、水臌、血臌的鑒別

　　腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是為“氣臌”，多屬肝郁氣滯;

　　腹部脹滿膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫，是為“水臌”，多屬陽(yáng)氣不振，水濕內(nèi)停;脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，是為“血臌”，多屬肝脾血瘀水停。

　　【辨證論治】

　　一、 ☆辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)、標(biāo)本之主次。標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣滯，血瘀，水濕

　　初起——肝脾失調(diào)——以邪氣盛實(shí)為主，正氣虧虛不甚明顯，病程相對(duì)較短。

　　久病——肝脾腎損傷——正虛為主。

　　二、★治療要點(diǎn)：標(biāo)實(shí)者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者，用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法;本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)雜并見(jiàn)者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。

　　三、證治分類

　　1、氣滯濕阻證——主癥： 腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛 兼癥 ：飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少， 舌脈：舌苔薄白膩，脈弦。

　　病機(jī)：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。 治法： 疏肝理氣，運(yùn)睥利濕。

　　代表方：柴胡疏肝散+胃苓湯加減。

　　2、水濕困脾證——主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水， 兼癥：顏面微浮，下肢浮腫，脘擔(dān)痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少，大便溏， 舌脈：舌苔白膩，脈緩。

　　病機(jī)：濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。 治法：溫中健脾，行氣利水。

　　代表方：實(shí)脾飲加減。

　　3、水熱蘊(yùn)結(jié)證——主癥: 腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急， 兼癥: 煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢， 舌脈: 舌邊尖紅、苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。 治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　代表方：中滿分消丸+茵陳蒿湯加減。

　　4、瘀結(jié)水留證——主癥： 脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下結(jié)痛如針刺，兼癥： 面色晦暗黧黑，或見(jiàn)赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣，口干不欲飲水，或見(jiàn)大便色黑，舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有紫斑，脈細(xì)澀或芤。

　　病機(jī)：肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。 治法：活血化瘀、行氣利水。

　　代表方：調(diào)營(yíng)飲加減

　　5、陽(yáng)虛水盛證——主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急， 兼癥：面色蒼黃，或呈胱白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利， 舌脈：舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。 治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

　　代表方：附于理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。

　　6、陰虛水停證——主癥：腹大脹滿，或見(jiàn)青筋暴露， 兼癥 ：面色晦滯、唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻衄，牙齦出血，小便短少， 舌脈： 舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。

　　病機(jī)：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。 治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

　　方藥：六味地黃丸+一貫煎加減。

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