中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第八章第一節(jié)血證知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí)
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第八章 氣血津液病
第一節(jié) 血證
【概說(shuō)】
一、▲概念：凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第八章第一節(jié)血證知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))。
二、沿革：
1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血的生理、病理已有較深刻的認(rèn)識(shí)。
2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。
3、《諸病源候論·血病諸候》將血證稱為血病，對(duì)各種血證的病因病機(jī)作了較詳細(xì)的論述。
4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書。
5、《濟(jì)生方·失血論治》豐富了血證病因“所致之由，因大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。”而對(duì)血證的病機(jī)，則強(qiáng)調(diào)因于熱者多。
6、朱丹溪對(duì)血證之論治獨(dú)辟蹊徑，提出陽(yáng)盛陰虛致出血的見(jiàn)解。
7、《醫(yī)學(xué)正傳·血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。
8、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。
9、明代張介賓將血證病機(jī)以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”，對(duì)臨床的指導(dǎo)作用較大。
10、★晚清·唐宗海的《血證論》為血證的專著，對(duì)各種出血的病因，病理及辨證施治都有精辟論述，提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法，乃通治血證之大綱。(自己的看法：止血最重要的是針對(duì)血證的病因病機(jī)辨證論治，包括適當(dāng)選用止血藥。消瘀是謂在血止之后，應(yīng)考慮有無(wú)瘀血內(nèi)留，而適當(dāng)使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對(duì)病人的具體情況，消除導(dǎo)致血證的原因。補(bǔ)血是謂出血之后，尤其是出血量多者，多有血虛，應(yīng)予益氣生血，以促進(jìn)康復(fù)。)
三、討論范圍：西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機(jī)】
1、共同病機(jī)：火熱熏灼，破血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類
2、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，并可從實(shí)轉(zhuǎn)虛。
3、出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會(huì)妨礙新血的生長(zhǎng)及氣血的正常運(yùn)行。
4、▲血證的預(yù)后主要與三個(gè)因素有關(guān)。
?、僖鹧C的原因，一般來(lái)說(shuō)，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。
②與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。
③與兼見(jiàn)癥狀有關(guān)。伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個(gè)常見(jiàn)的癥狀，又是一個(gè)常見(jiàn)的體征，患者及家屬一般均對(duì)此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。
1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。
2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。
3、咳血：血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。
4、吐血：發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。
5、便血：大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。
6、尿血：小便中混有血液或夾有血絲，排尿時(shí)無(wú)疼痛。
7、紫斑：①肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色②紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見(jiàn)。
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二、病證鑒別
▲1、咳血與吐血的鑒別：
|
|
咳血 |
吐血 |
|
病史 |
肺TB，支擴(kuò)、肺Ca、心臟病等 |
消化性潰瘍、肝硬化等 |
|
出血前癥狀 |
咽喉部癢感，咳嗽，胸悶等 |
上腹部不適，惡心，嘔吐等 |
|
出血方式 |
咳出 |
嘔出，可為噴射狀 |
|
出血顏色 |
鮮紅色 |
棕黑色，或暗紅色，有時(shí)為鮮紅色 |
|
血內(nèi)混有物 |
泡沫和（或）痰 |
食物殘?jiān)?、胃?/p> |
|
黑便 |
無(wú)（如咽下血液時(shí)可有） |
有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 |
2、便血和痔瘡
便血與痔瘡的區(qū)別是：痔疾屬外科疾病，其大便下血的特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。而內(nèi)科所論的便血主要是大便出血以致便色鮮紅、暗紅或如柏油狀，便次增多。多有胃腸或肝病病史
3、尿血與血淋
尿血與血淋均表現(xiàn)為尿中有血，兩者以小便時(shí)疼痛與否為其鑒別要點(diǎn)：不痛者為尿血，痛(滴瀝刺痛)者為血淋。
4、紫斑與出疹
紫斑與出疹的區(qū)別是：紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不退色，觸之不礙手;而疹高出于皮膚表面，壓之退色，觸之礙手。且二者的成因、病位均有不同。
5、紫斑與溫病發(fā)斑
血熱妄行證的紫斑與溫病發(fā)斑兩者在病情、病勢(shì)、預(yù)后等方面均有不同。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴高熱、煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語(yǔ)、鼻衄齒衄、舌質(zhì)紅絳等癥，病情險(xiǎn)惡多變。而內(nèi)科的紫斑發(fā)病較緩，常有反復(fù)發(fā)作史，有的病人雖有熱毒亢盛的表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速的特點(diǎn)。
6、★血證主要證候的鑒別(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第八章第一節(jié)血證知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))：
血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多，病程或短或長(zhǎng)，及伴隨癥狀等的不同。與出血同時(shí)出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝證候?yàn)槎嘁?jiàn)。
①熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時(shí)，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。
②陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。
③氣虛不攝證：多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦＃秤徽?，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。
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【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)：
1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之寒熱虛實(shí)
二、★治療原則：對(duì)血證得治療可歸納為：治火、治氣、治血三個(gè)原則(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第八章第一節(jié)血證知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))
1、治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見(jiàn)的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>
2、治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，故《醫(yī)貫·血癥論》說(shuō)：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對(duì)實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。
3、治血：《血證論·吐血》說(shuō)：“存得一分血，便保得一分命。”要達(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。
三、證治分類：
1、鼻衄
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證型 |
熱邪犯肺證 |
胃熱熾盛證 |
肝火上炎證 |
氣血虧虛證 |
|
主癥+兼癥 |
鼻燥衄血，口干咽燥+身熱、咳嗽痰少 |
鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅+口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘 |
鼻衄+頭痛，目眩，耳鳴，煩燥易怒，兩目紅赤，口苦 |
鼻衄，或兼齒衄、肌衄+神疲乏力，面色晄白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù) |
舌紅，苔黃，脈數(shù) |
舌紅，脈弦數(shù) |
舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力 |
|
病機(jī) |
燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅 |
胃火上炎，迫血亡行 |
火熱上炎，迫血亡行，上溢清竅 |
氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧 |
|
治法 |
清泄肺熱，涼血止血 |
清胃瀉火，涼血止血 |
清肝瀉火，涼血止血 |
補(bǔ)氣攝血 |
|
代表方 |
桑菊飲 |
玉女煎 |
龍膽瀉肝湯 |
歸脾湯 |
2、齒衄
|
證型 |
胃火熾盛證 |
陰虛火旺證 |
|
主癥+兼癥 |
齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛+頭痛，口臭 |
齒衄，血色淡紅，起病較緩+常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān) |
|
舌脈 |
舌紅，苔黃，脈洪數(shù) |
舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) |
|
病機(jī) |
胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò) |
腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢 |
|
治法 |
清胃瀉火，涼血止血 |
滋陰降火，涼血止血 |
|
代表方 |
加味清胃散合瀉心湯 |
六味地黃丸合茜根散 |
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3、咳血
|
證型 |
燥熱傷肺證 |
肝火犯肺證 |
陰虛肺熱證 |
|
主癥+兼癥 |
喉癢咳嗽，痰中帶血+口干鼻燥，或有身熱 |
咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅+胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦 |
咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅+口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù) |
舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù) |
舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) |
|
病機(jī) |
燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損 |
木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損 |
虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損 |
|
治法 |
清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血 |
清肝瀉火，涼血止血 |
滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血 |
|
代表方 |
桑杏湯 |
瀉白散合黛蛤散 |
百合固金湯 |
4、吐血
繆希雍的治吐血三要法是謂：宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火
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證型 |
胃熱壅盛證 |
肝火犯胃證 |
氣虛血溢證 |
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主癥+兼癥 |
吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑 |
吐血色紅或紫黯+口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多 |
吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡+神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù) |
舌質(zhì)紅降，脈弦數(shù) |
舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 |
|
病機(jī) |
胃熱內(nèi)郁，熱傷胃絡(luò) |
肝火橫逆，損傷胃絡(luò) |
中氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血液外溢 |
|
治法 |
清胃瀉火，化瘀止血 |
瀉肝清胃，涼血止血 |
健脾益氣攝血 |
|
代表方 |
瀉心湯+十灰散 |
龍膽瀉肝湯 |
歸脾湯 |
5、便血
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證型 |
腸道濕熱證 |
氣虛不攝證 |
脾胃虛寒證 |
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主癥+兼癥 |
便血色紅粘稠+大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦 |
便血色紅或紫黯+食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐 |
便血紫黯，甚則黑色+腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù) |
舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 |
舌質(zhì)淡，脈細(xì) |
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病機(jī) |
濕熱蘊(yùn)結(jié)，脈絡(luò)受損，血溢腸道 |
中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸 |
中焦虛寒，統(tǒng)血無(wú)力，血溢胃腸 |
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治法 |
清化濕熱，涼血止血 |
益氣攝血 |
健脾溫中，養(yǎng)血止血 |
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代表方 |
地榆散+槐角丸 |
歸脾湯 |
黃土湯 |
6、尿血
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證型 |
下焦?jié)駸嶙C |
腎虛火旺證 |
脾不統(tǒng)血證 |
腎氣不固證 |
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主癥+兼癥 |
小便黃赤灼熱，尿血鮮紅+心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安 |
小便短赤帶血+頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟 |
久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄、肌衄+食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華 |
久病尿血，血色淡紅+頭暈耳鳴，精神困憊，腹脊酸痛 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，脈數(shù) |
舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) |
舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 |
舌質(zhì)淡，脈沉弱 |
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病機(jī) |
熱傷陰絡(luò)，血滲膀胱 |
虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò) |
中氣虧虛，統(tǒng)血無(wú)力，血滲膀胱 |
腎虛不固，血失藏?cái)z |
|
治法 |
清熱瀉火，涼血止血 |
滋陰降火，涼血止血 |
補(bǔ)中健脾，益氣攝血 |
補(bǔ)益腎氣，固攝止血 |
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代表方 |
小薊飲子 |
知柏地黃丸 |
歸脾湯 |
無(wú)比山藥丸 |
(無(wú)比山藥膝，六味去丹皮，五味赤石脂，杜菟蓯巴戟)
7、紫斑
|
證型 |
血熱妄行證 |
陰盛火旺證 |
氣不攝血證 |
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主癥+兼癥 |
皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血+發(fā)熱，口渴，便秘 |
皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多+顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱．盜汗 |
反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈+神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振 |
|
舌脈 |
舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù) |
舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) |
舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 |
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病機(jī) |
熱壅經(jīng)絡(luò)，迫血妄行，血溢肌腠 |
虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，血溢肌腠 |
中氣虧虛，統(tǒng)攝無(wú)力，血溢肌腠 |
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治法 |
清熱解毒，涼血止血 |
滋陰降火，寧絡(luò)止血 |
補(bǔ)氣攝血 |
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代表方 |
十灰散 |
茜根散 |
歸脾湯 |
(茜根散：茜根側(cè)葉草，阿膠地芩好)
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