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★病史采集

男45歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時(shí)急診入院。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘

診斷：急性心肌梗死

評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分)

一、問(wèn)診內(nèi)容(13分)

(一)、現(xiàn)病史(10分)

⒈根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

⑴心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分

⑵呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰?2分

⑶發(fā)病誘因及有無(wú)發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)?2分 ⑷飲食、睡眠和二便情況1分

⒉診療經(jīng)過(guò)(2分)

⑴是否到醫(yī)院看過(guò)?作過(guò)哪些檢查?1分 ⑵治療情況如何?1分

(二)、其他有關(guān)病史(3分)

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分

二、問(wèn)診技巧(2分)

(一)、條理性差、不能抓住重點(diǎn)0.5分 (二)、沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)0.5分

(三)、問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)0.5分 (四)、暗示性問(wèn)診0.5分

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