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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第四章 脾胃病癥

第六節(jié) 腹 痛

【概說】

一、概念：腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

二、沿革

1、《內(nèi)經(jīng)》最早提出腹痛病名，并提出由寒熱邪氣引起。

2、《金匱要略》對腹痛的辨證論治作了較全面的論述。開創(chuàng)了腹痛證治先河

3、《諸病源候論》始將腹痛獨(dú)立辨證，對其病因、證候詳細(xì)表述。

4、《仁齋直指方》將腹痛分類，并提出對不同腹痛的鑒別。

5、李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》強(qiáng)調(diào)“痛則不通”的病理學(xué)說。在治療原則上提出“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣。”對后世產(chǎn)生很大影響。

6、《古今醫(yī)鑒》對各種病因提出不同的治療原則。

“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血?jiǎng)t散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也。”

7、《血證論》從血瘀治療。

三、討論范圍：腹痛常見于西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜血管病變、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜、血紫質(zhì)病、泌尿系結(jié)石、內(nèi)疝、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等內(nèi)科疾病以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參考本證辨治。凡外科、婦科疾病及科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書有關(guān)章節(jié)。

【病因病機(jī)】

1、病變部分涉及肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，包括了足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈，尤與六腑關(guān)系密切。

2、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。

3、基本病機(jī)為腹中臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不痛則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。

4、病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實(shí)之分，且可互相轉(zhuǎn)化。

如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱;熱痛日久，治療不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯(cuò)之證;素體脾虛不運(yùn)，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實(shí)之證;氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機(jī)通暢導(dǎo)致氣滯

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)

1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異。

2、有與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀，如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘;疝氣之少腹痛可引及睪丸;膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛;蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止;瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史;少陽病表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

3、腹痛發(fā)作或加重常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)。

二、病證鑒別

1、腹痛與胃痛的鑒別 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

2、與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，但均以其本病特征為主，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血;積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。而有些心痛證常以腹痛為初起見癥，應(yīng)特別注意。

3、與外科腹痛相鑒別 內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，痛不明顯，腹部柔軟，痛無定處;腸癰腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，多居于右下腹痛，壓痛明顯;見腹痛拒按，嘔吐，大便不通等多屬外科陽明腑實(shí)證。

4、婦科腹痛相鑒別，婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶 、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1、辨別腹痛的性質(zhì)：

腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅(jiān)滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛;

痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛;

腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛;

少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇者，伴面色晦黯，為血瘀痛;

因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛;

暴痛多實(shí)，伴腹脹，嘔逆，拒按等;虛痛病程較久，痛勢綿綿，喜揉喜按。

2、辨急緩

突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者，多因外感時(shí)邪，飲食不節(jié)，蛔蟲內(nèi)擾等，屬急性腹痛;

發(fā)病緩慢，病程遷延日久，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內(nèi)傷情志，臟腑虛弱，氣血不足，屬慢性腹痛。

3、辨部位

腹痛在少腹多屬肝經(jīng)病證;臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證;臍以下少腹多屬膀胱及大小腸病證。

二、治療原則：腹痛多以“通”字立法，根據(jù)在寒在熱、在氣在血，確定相應(yīng)治法。

(1)根據(jù)辨證的寒熱虛實(shí)，在氣在血，確立治法(如實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之等)。(2)腹痛以“不通則痛”為常理，所以應(yīng)在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。(3)實(shí)證者，重在祛邪疏導(dǎo);對虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。(4)由于“久痛入絡(luò)”，對于纏綿不愈的腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。

三、證治分類

1、寒邪內(nèi)阻證——主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減。 兼癥：口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

病機(jī)：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。 治法：散寒溫里，理氣止痛。

方藥：良附丸合正氣天香散加減。(正氣天香經(jīng)血調(diào)，陳皮烏藥氣逍遙; 香附蘇葉淡鹽水，祛寒還將干姜嚼。)

2、濕熱壅滯證——主癥：腹痛拒按。 兼癥：煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。 治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

方藥：大承氣湯加減

3、飲食積滯證——主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按。 兼癥：噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

病機(jī)：食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和 治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。

4、肝郁氣滯證——主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止。兼癥：得噯氣、矢氣疼痛則舒，遇憂思惱怒則劇，情緒急躁易怒。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

病機(jī)：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，升降失司。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

5、瘀血內(nèi)停證——主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈。 兼癥：飲食較差，食后疼痛加劇，大便不爽，或大便色黑。 舌脈：舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。

病機(jī)：瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。 治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

6、中虛臟寒證——主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按。 兼癥：形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

病機(jī)：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。

方藥：小建中湯加減。

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