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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識點梳理  第四單元 脾胃病癥

細(xì)目八 痢 疾

【概說】

一、定義：是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季節(jié)常見的腸道傳染病。

二、沿革

1、《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和飲食不節(jié))及臨床特點等

2、張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾和泄瀉統(tǒng)稱為下利，其有效方劑為白頭翁湯。

3、宋代嚴(yán)用和《濟生方》正式啟用了“痢疾”之病名。

4、《丹溪心法》進一步闡明了痢疾具有傳染性、流行性。病因以“濕熱為本”，提出通因通用治療原則

5、明清以后，對痢疾的認(rèn)識更加深入

三、討論范圍：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、反射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒出現(xiàn)類似痢疾的癥狀者，可參考本篇內(nèi)容辨治。

【病因病機】▲

1、病因：(1)外感時邪。感邪性質(zhì)有三：一為疫毒之邪，內(nèi)侵胃腸，形成疫毒痢;二為濕熱之邪，濕郁熱蒸，形成濕熱痢;三為夏暑感寒傷濕，形成寒濕痢;

(2)飲食不節(jié)(潔)，濕熱或寒濕、食積之邪內(nèi)蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁相搏結(jié)，化為膿血，而致病

2、病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎

3、病理因素以濕熱疫毒為主，病理性質(zhì)可分寒熱虛實。

4、病機主要為邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1. 以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。

2. 暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒發(fā)熱等;久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈;疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢兇險，以兒童多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。

3、多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。

二、病證鑒別

★泄瀉與痢疾的鑒別

痢疾與泄瀉均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。瀉、痢在一定條件下，又可相互轉(zhuǎn)化，一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉病情減輕。

【辨證論治】

一、辨證要點★

1、辨久暴，察虛實主次：暴痢發(fā)病急，病程短，腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實;久痢發(fā)病慢，時輕時重，病程長，腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，常為虛中夾實。

2、識寒熱偏重：大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。

3、辨?zhèn)麣?、傷血：下痢白多赤少，濕邪傷及氣?赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。

二、治療原則★(1)應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實，確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。(2)下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通;夾食滯者可配合消導(dǎo)藥消除積滯。(3)河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。(4)在辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護胃氣。

▲治療痢疾的逆流挽舟法是指什么?

逆流挽舟法主要應(yīng)用于痢疾初起，兼有表證，屬表邪內(nèi)陷者，用解表的方法，使內(nèi)陷之外邪還從表而外出，猶如逆水挽舟上行之意，是治療痢疾初起有表證者的方法。常選用人參敗毒散、荊防敗毒散治療

三、證治分類

1、濕熱痢——腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機：濕熱蘊結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯。 治法：清腸化濕，調(diào)氣和血

方藥：芍藥湯

2、疫毒痢——起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。

病機：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。 治法：清熱解毒，涼血除積。

方藥：芍藥湯+白頭翁湯

3、寒濕痢——腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，苔白膩，脈濡緩

病機：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司 治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血

方藥：不換金正氣散。(不換金正氣散，陳蒼樸草藿香半)

4、陰虛痢——痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛勞努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)

病機：陰虛濕熱，腸絡(luò)受阻 治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕

方藥：黃連阿膠湯+駐車丸(駐車丸方出千金，濕熱久郁而傷陰; 阿膠干姜歸黃連，止痢要求寒熱均)

5、虛寒痢——痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

病機：脾腎養(yǎng)血，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑 治法：溫補脾腎，收澀固脫

方藥：桃花湯+真人養(yǎng)臟湯(桃花湯中赤石脂，粳米干姜共享之)

6、休息痢——下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常當(dāng)飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。

病機：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利 治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯

主方：連理湯(連理湯=理中湯+黃連)

★如何判斷痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?

(1)古人常以下痢的色、量等情況判斷。下痢有糞者輕，無糞者重;痢色如魚腦，如豬肝，如赤豆汁，下痢純血或如屋漏者重。

(2)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分別病情輕重，判斷病者預(yù)后，特別注意觀察其邪毒熾盛情況，胃氣有無衰敗，陰津是否涸竭，陽氣虛脫與否。一般說來，能食者輕，不能食者重。

(3)如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，噤口不食，表現(xiàn)入口即吐，則稱為噤口痢，實屬危象。

(4)下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，或雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱入營血，邪陷心肝之重證，如不及時救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫證。

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