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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第五三元 肝膽病證

細(xì)目三 積 聚

【概說(shuō)】

一、概念：積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯血瘀,引發(fā)腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的一種病證。

▲積(癥積)-——有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟病

聚(瘕聚)——無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病

中醫(yī)文獻(xiàn)中的“痃癖”、“痞塊”“ 癥瘕”，皆屬積聚的范疇。

二、歷史沿革：

1、積聚之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》

2、《難經(jīng)》明確了積與聚在病理及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別

3、《金匱要略》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母，并以鱉甲煎丸、大黃蟄蟲丸治之。

4、《景岳全書·積聚》篇認(rèn)為積聚治療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。

5、《醫(yī)宗必讀·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。

三、范圍：凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等，多屬“積”之范疇;胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。

【病因病機(jī)】

1、病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲積等

2、基本病機(jī)：氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)(聚以氣滯為主，積以瘀血為主)

3、病位主要在肝脾

【診查要點(diǎn)】

一、▲診斷依據(jù)

1、腹腔內(nèi)有可捫及的包塊

2、常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀

3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、脅痛、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。

二、病證鑒別：積聚與痞滿：痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺(jué)癥狀，而無(wú)塊物可捫及

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)

1.辨積與聚的不同

2.辨積塊的部位

3.辨初、中、末期虛實(shí)的不同

初期正氣未虛，以邪氣為主;中期，積塊較硬正氣漸傷，邪實(shí)正虛;后期日久，瘀結(jié)不去，以正虛為主。

二、▲治療原則：積證治療宜分初、中、末三個(gè)時(shí)期，初——消散;中——消補(bǔ)兼施;末——養(yǎng)正除積

聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。

三、證治分類

聚證

1、肝氣郁結(jié)——主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛。

兼癥：脘脅脹悶不適，噯氣，矢氣頻多。 舌脈：苔薄白;脈弦。

病機(jī)：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊 治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。

代表方：逍遙散、木香順氣散加減

2、食滯痰阻——主癥：腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚。

兼癥：便秘，納呆。 舌脈：舌苔膩;脈弦滑。

病機(jī)：蟲積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊 治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。

代表方：六磨湯為主方

積證

1、氣滯血阻——主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適。

兼癥：脘脅悶脹。 舌脈：舌苔薄白，脈弦。

病機(jī)：氣滯血瘀，脈絡(luò)不和，積而成塊 治法：理氣消積，活血散瘀。

代表方：柴胡疏肝散+失笑散加減

2、瘀血內(nèi)結(jié)——主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛。

兼癥：形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下。

舌脈：舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn);脈細(xì)澀。 病機(jī)：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健

治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾。 代表方：膈下逐瘀湯+六君子湯加減。

3、正虛瘀結(jié)——主癥：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛。

兼次癥：飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黛黑，甚則面肢浮腫。

舌脈：舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔;脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱無(wú)力。

病機(jī)：癥積日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少 治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

代表方：八珍湯+化積丸加減。

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