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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學》知識點梳理 第七單元 氣血津液病

細目三 痰飲

【概說】

一、概念：是指體內(nèi)水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證

二、沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》無“痰”之證，而有“飲”“飲積”之說

2、漢張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義和狹義之分

廣義：包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類;狹義：指飲停胃腸之證。

3、隋唐至金元，有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，提出“百病兼痰”的論點

三、討論范圍：以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主，涉及西醫(yī)的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等

【病因病機】

1、主要病機：三焦氣化失宣。

2、正常的水液輸布排泄，主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動

3、病理性質(zhì)：陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患

【診查要點】

一、診斷依據(jù)

1、痰飲飲留胃腸：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦

2、懸飲飲留脅下：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史

3、溢飲飲留肢體：身體疼痛而沉重，甚至肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘

4、支飲飲聚于胸肺：咳逆倚息，短氣不能平臥，其形如腫

二、病證鑒別

1、懸飲與胸痹

懸飲、胸痹均有 胸痛

懸飲：胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，脅間飽滿，并有咳嗽、咳痰等

胸痹：胸膺部或心前區(qū)悶痛，可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽食、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解

2、溢飲與風水證

溢飲與風水證的區(qū)別是：水腫之風水相搏證可分為表實、表虛兩個類型。表實者水腫而無汗，身體疼重，與溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異

3、支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮?。壕锌饶嫔蠚?，喘滿，咳痰等表現(xiàn);肺脹多種慢性疾患日久積漸而成;喘證多種急慢性疾病的重要主癥;哮病反復發(fā)作的一個獨立疾病;伏飲伏而時發(fā)的飲證。

辨證論治

一.辨證要點：

1、辨標本的主次：陽虛陰盛，本虛標實

2、辨病邪的兼夾。

二.治療原則：溫化病痰飲者，當以溫藥和之;因飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。同時還需根據(jù)表里虛實的不同，采用相應的治法。水飲壅盛者，應祛飲以治標;陽微氣衰者，宜溫陽以治本;在表者當溫散發(fā)汗;在里者，當溫陽利水;正虛者補之;邪實者攻之;邪實正虛者，消補兼施;飲熱相雜者，又當溫清并用。

三、證治分類：

痰飲

1、脾陽虛弱證主癥：胸脅支滿，心下痞悶，胃中振水聲，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲入易吐;口渴不欲飲，頭暈目眩，心悸氣短，食少，大便或溏，形體漸瘦;舌苔白滑，脈弦細弱而滑。

病機：脾陽虛弱，飲停于胃，清陽不升 治法：溫脾化飲

代表方：苓桂術甘湯+小半夏加茯苓湯加減

2、飲留胃腸證主癥：心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利，心下續(xù)堅滿，水走腸間，瀝瀝有聲

兼癥：腹?jié)M，便秘，口舌干燥 舌脈：舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏

病機：水飲壅結(jié)，留于胃腸，郁久化熱 治法：攻下逐飲

代表方：甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減

懸飲

1、飲犯胸肺證寒熱往來，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，痰少，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干，舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)

病機：邪犯胸肺，樞機不利，肺失宣降 治法：和解宣利

代表方：柴枳半夏湯加減(柴枳半夏蔞黃芩，桔梗青皮草杏仁)

2、飲停胸脅證胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲得一側(cè)，病側(cè)肋間脹痛，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑

病機：飲停胸脅，脈絡受阻，肺氣郁滯 治法：瀉肺祛飲

代表方：椒目瓜蔞湯+十棗湯或控涎丹加減

3、絡氣不和證胸脅疼痛，如灼如刺，胸悶不舒，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延，經(jīng)久不已，陰雨更甚，可見病側(cè)胸廓變形，舌苔薄，舌暗，脈弦

病機：飲邪久郁，氣機不利，絡脈痹阻 治法：理氣和絡

代表方：香附旋覆花湯

4、陰虛內(nèi)熱證咳嗆時作，咳吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細數(shù)

病機：飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥 治法：滋陰清熱

代表方：沙參麥冬湯+瀉白散加減

溢飲

表寒里飲證身體沉重而疼痛，甚則肢體浮腫，惡寒，無汗，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔，口不渴，苔白，脈弦緊

病機：肺脾失調(diào)，寒水內(nèi)留，泛溢肢體 治法：發(fā)表化飲

代表方：小青龍湯加減

支飲

1、寒飲伏肺證咳逆喘滿不能臥，痰吐白沫量多，經(jīng)久不愈，天冷受寒加重，面浮跗腫，或平素伏而不作，遇寒即發(fā)，發(fā)則寒熱，背痛，腰痛，目泣自出，身體振振動，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

病機：寒飲伏肺，遇寒引動，肺失宣降 治法：宣肺化飲

代表方：小青龍湯加減

2、脾腎陽虛證喘促動則為甚，心悸，氣短，咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動悸，小便不利，足跗浮腫，吐涎沫，頭目昏眩，舌胖大淡，苔白潤或膩，脈沉細滑

病機：支飲日久，脾腎陽虛，飲凌心肺 治法：溫脾補腎，以化水飲

代表方：金匱腎氣丸+苓桂術甘湯加減

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