中級(jí)主管護(hù)師考試兒科學(xué)輔導(dǎo):新生兒硬腫癥的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

　　【診斷】

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)病史：是否發(fā)病于寒冷季。有無(wú)環(huán)境溫度過(guò)低或保溫不當(dāng)史，嚴(yán)重感染史。是否為早產(chǎn)兒或足月小樣兒。有無(wú)窒息、產(chǎn)傷，或攝入不足或能量供給低下。

　　(2)臨床表現(xiàn)：早期哺乳差，哭聲低，反應(yīng)低下。體溫<35℃，嚴(yán)重者<30℃且腋光溫差由正值變?yōu)樨?fù)值。感染或夏季發(fā)病者可不出現(xiàn)低體溫。硬腫為對(duì)稱(chēng)性，依次為雙下脫臀、面頰、兩上肢、背、腹、胸部等。嚴(yán)重時(shí)肢體僵硬，不能活動(dòng)。多器官功能損害：早期心率低下、微循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)休克、心力衰竭DIC、肺出血和腎功能衰竭等。 環(huán) 球網(wǎng)校

　　(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：依病情需要檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血磷、血尿素或肌酐、心電圖、胸片等。

　　【治療】

　　1.復(fù)溫

　　(1)復(fù)溫時(shí)的監(jiān)護(hù)：

　?、偕w征的檢測(cè)。環(huán) 球網(wǎng)校

　　②體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)綜合判定指標(biāo)：檢測(cè)肛溫、腋溫、腹壁皮膚及環(huán)境溫度(室溫或暖箱溫度)。以肛溫為體溫平衡指標(biāo)，腋一肛溫差為產(chǎn)熱指標(biāo)，皮膚溫一環(huán)境溫度差為散熱指標(biāo)。

　?、蹟z入或輸入熱量、液量及尿量監(jiān)護(hù)。

　　(2)復(fù)溫方法：

　　①輕、中度：體溫>30℃，產(chǎn)熱良好(腋一肛溫差為正值)者用暖箱復(fù)溫?；純褐萌腩A(yù)熱至30C的暖箱內(nèi)，調(diào)節(jié)箱溫于30～34℃，使患兒于6～12h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。鄉(xiāng)村、基層醫(yī)療單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或母懷取暖等方法復(fù)溫。如無(wú)效應(yīng)立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

　　②重度：體溫<30℃或產(chǎn)熱衰竭(腋一肛溫差為負(fù)值)者先以高于患兒體溫1～2C的暖箱溫度(不超過(guò)34℃)開(kāi)始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫1℃，于12～24h內(nèi)恢復(fù)正常體溫。必要時(shí)輔以恒溫水浴療法(水溫39～40℃，臍部置消毒小紗布，用橡皮膏固定，頭露水外，每次15min，每天1～2次)。浴后立即擦干放入30～32℃暖箱內(nèi)保溫?；蛴眠h(yuǎn)紅外線搶救臺(tái)(開(kāi)放式暖箱)快速?gòu)?fù)溫，床面溫度從30℃開(kāi)始，每15～30min升高體溫1℃，隨體溫升高逐漸提高遠(yuǎn)紅外線箱溫度(最高33℃)?；謴?fù)正常體溫后置于預(yù)熱的暖箱中。搶救臺(tái)環(huán)境溫度易受對(duì)流影響，可用塑料薄膜覆蓋患兒上方。

　　2.熱量和液體供給開(kāi)始每天209.2kJ/kg(50kcal/kg)。并迅速增至418.4～502.8kJ/kg(100～120kcal/kg)，早產(chǎn)兒或伴產(chǎn)熱衰竭患兒適當(dāng)增加熱量。可經(jīng)口或部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)給予。靜脈滴注葡萄糖液每分鐘6ml/kg，液量按1ml/kcal給予。重癥伴有尿少、無(wú)尿或明顯心腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格限制輸液速度和液量。

　　3.糾正器官功能紊亂

　　(1)循環(huán)障礙：有微循環(huán)障礙或休克體征及時(shí)擴(kuò)容、糾酸。先用2：1液15～20ml/kg(明顯酸中毒者用1.4%碳酸氫鈉等量代替)在1h內(nèi)靜脈滴入，繼用1/3或1/4張液，低于生理需要量每天70～90ml/kg.糾酸給5%碳酸氫鈉每次3～5ml/kg.或以血?dú)庵涤?jì)算：補(bǔ)充碳酸氫鈉mmol數(shù)=—BE×體重(kg)×0.5或(22-實(shí)測(cè)HCO3-mmol)×體重(kg)×0.5.先給1/2量、以2.5倍注射用水稀釋成等滲液，快速靜脈滴注(5%碳酸氫鈉1.7ml=1mmol)余量4～6h內(nèi)給予。血管活性藥：早期伴心率慢者首選多巴胺5～10μg/(kg?min)，靜脈滴注，或(和)酚妥拉明，每次0.3～0.5mg/kg，每4h1次，或654-2每次0.5～1mg/kg，每15～20min1次。

　　(2)DIC治療：確診為DIC及高凝狀態(tài)后，立即用肝素，首劑1mg/kg，6h后按0.5～1mg/kg給予，若病情好轉(zhuǎn)改為每8h1次。逐漸停用。第二劑肝素后應(yīng)予新鮮全血或血漿20～25ml/次。

　　(3)急性腎功能衰竭：尿少或無(wú)尿可給速尿。每次1～2mg/kg.并嚴(yán)格限制液量，無(wú)效加用多巴胺或氨茶鹼靜脈滴注。并發(fā)高鉀血癥應(yīng)限制鉀的攝入，嚴(yán)重時(shí)予胰島素加葡萄糖液靜脈輸注(每2～4g葡萄糖加1-U胰島素)，或靜脈注入適量葡萄糖酸鈣以抵消鉀對(duì)心臟的毒性作用。

　　(4)肺出血：確定后應(yīng)早期予氣管內(nèi)插管正壓呼吸治療(CPAP或IPPV)。平均氣道壓(MAP)1.05～1.25kPa(10.75～12.75cmH2O)2～3d后病情好轉(zhuǎn)減低呼吸機(jī)參數(shù)或撤離。同時(shí)積極治療肺出血的病因，如DIC、肺水腫、急性心腎功能衰竭等。

　　4.控制感染依據(jù)可能的病原菌選用抗生素，對(duì)新生兒有腎毒性的抗生素應(yīng)慎用。

　　5.中醫(yī)中藥寒型治以溫腎健脾、活血化瘀?？捎脜⒏綔游?。熱型以清熱解毒、活血化瘀，選用黃連解毒湯加減?；蛴脧?fù)方丹參注射液、川芎紅花注射液等。

　　6.其他缺氧或重癥者予氧療。維生素E5mg，3/d，口服。

　　【護(hù)理】

　　1.按新生兒或未成熟兒疾病護(hù)理常規(guī)。環(huán) 球網(wǎng)校

　　2.入院后應(yīng)先以低體溫計(jì)正確測(cè)量體溫(肛表)，即予復(fù)溫處理，并在復(fù)溫過(guò)程中按時(shí)復(fù)測(cè)比較。如緩慢復(fù)溫，注意調(diào)節(jié)暖箱溫度，不使驟升，約1℃/h.如遠(yuǎn)紅外線快速?gòu)?fù)溫應(yīng)每15min測(cè)量體溫、呼吸、脈搏一次，并依體溫來(lái)升高遠(yuǎn)紅外線治療箱的溫度，最高保持在33℃。

　　3.診療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，以防影響保溫。

　　4.喂養(yǎng)應(yīng)按病兒吸吮力來(lái)進(jìn)行，吸吮力弱者用滴管喂養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。喂飼忌過(guò)速或過(guò)量，如面色改變或發(fā)紺時(shí)立即停止喂飼。每次喂飼后須觀察20～30min，以防嘔吐嗆奶而窒息。

　　5.嚴(yán)密觀察病情，如有體溫過(guò)高、過(guò)低，呼吸不整，嘔吐，出血等情況應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告。

　　【治愈標(biāo)準(zhǔn)】

　　食欲、精神良好，硬腫消退，體溫穩(wěn)定，臨床癥狀消失。

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