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　　第十六章 肺炎(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十六章肺炎考點(diǎn)復(fù)習(xí))

　　肺炎：指不同病原體或其他因素(吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。

　　臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕羅音為特征的一組臨床綜合征。

　　肺炎分類：

　?、?病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎;

　?、?病因分類：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、

　　真菌性肺炎、非感染性肺炎;

　?、?病程分類：急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎;

　　支氣管肺炎

　?、?累及支氣管壁和肺泡;

　?、?2歲以內(nèi)兒童多發(fā);

　?、?北方冬春氣候驟變時多見;

　?、?居室擁擠、通氣不良、空氣污濁促發(fā);

　?、?營養(yǎng)不良、佝僂病、先心病、低出生體重兒、免疫缺陷病者易患。

　　病理變化：以肺泡充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主;呈小點(diǎn)片狀的灶性分布;

　　臨床表現(xiàn)：

　　2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為

　　發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕羅音。

　　癥狀：

　?、?發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱;

　?、?咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰;

　?、?氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn);

　?、?全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐;

　　體征：

　　① 呼吸增快：40-80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征;

　?、?發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺;

　?、?肺部羅音：固定中、細(xì)濕羅音;叩診多正常，實變時為濁音;

　　※肺炎合并充血性心力衰竭的診斷：

　?、?心率突然增快≥160次/分;

　?、?呼吸突然增快≥60次/分;

　　③ 驟發(fā)極度的煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指趾甲微血管充盈時間延長;

　　④ 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張;

　?、?肝臟迅速增大，短期內(nèi)增大超過2厘米;

　?、?尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。

　　※肺炎合并中毒性腦病的診斷：

　?、?煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視;

　?、?球結(jié)膜水腫、前囟隆起;

　　③ 昏睡、昏迷、驚厥;

　?、?瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失;

　　⑤ 呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離;

　?、?腦膜刺激征陽性;腦脊液壓力增高，生化正常。

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　　※并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡;

　　鑒別診斷：急性支氣管炎、支氣管異物、支氣管哮喘、肺結(jié)核。

　　治療原則：控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

　　抗生素治療

　　原則：培養(yǎng)和藥敏或經(jīng)驗用藥;選用肺組織濃度高的制劑;早期用藥;重癥宜靜脈聯(lián)合用藥;足量、足療程;

　　療程：體溫正常5-7天，癥狀體征消失后3天;

　　支原體：用藥至少2~3周;金葡菌：體溫正常2~3周，總療程6周以上;

　　糖皮質(zhì)激素治療：

　　適應(yīng)癥：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭;全身中毒癥狀明顯;合并中毒性休克;出現(xiàn)腦水腫;

　　可用氫化可的松或地塞米松，3~5天;

　　呼吸道合胞病毒肺炎(環(huán)球網(wǎng)校提供2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學(xué)第十六章肺炎考點(diǎn)復(fù)習(xí))：

　?、?最常見, 我國以A亞型為主;

　?、?多見于嬰幼兒, 尤其是1歲以內(nèi)小兒;

　?、?間質(zhì)炎癥;

　?、?輕癥發(fā)熱及呼吸困難不重;中、重癥呼吸困難、喘憋、發(fā)紺、鼻扇及三凹征;可有發(fā)熱;

　?、?聞及中、細(xì)濕羅音;

　?、?X線小點(diǎn)片狀、斑片狀影，肺氣腫;

　?、?WBC正常。

　　腺病毒肺炎：

　　① ADV3、7型為主，11、21次之，7b最重;

　　② 6個月~2歲多見, 冬春多發(fā);

　?、?特點(diǎn)：起病急,高熱持續(xù)時間長，中毒癥狀重，羅音出現(xiàn)較晚，X線出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。

　　④ 癥狀：發(fā)熱：2~3周;中毒癥狀重;呼吸道癥狀：咳嗽頻, 陣發(fā)喘憋, 呼吸困難和發(fā)紺;

　　消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉，嘔吐，消化道出血;腦水腫表現(xiàn)為嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作。

　?、?體征：羅音出現(xiàn)晚，病變可融合形成實變;肝脾腫大;麻疹樣皮疹;出現(xiàn)心肌炎、心力衰竭及腦膜刺激征的表現(xiàn)。

　　⑥ X線：陰影出現(xiàn)早;呈片狀可融合;病灶吸收慢。

　　※金黃色葡萄球菌肺炎：

　?、?呼吸道入侵或經(jīng)血行入肺;

　　② 新生兒和嬰幼兒多發(fā);

　?、?病理改變：肺組織廣泛出血壞死和多發(fā)膿腫;

　?、?特點(diǎn)：起病急、病情重、進(jìn)展快、中毒癥狀明顯，可發(fā)生休克;

　　⑤ 多呈弛張熱, 早產(chǎn)體弱無熱或低熱;

　?、?面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸淺快和發(fā)紺，重癥可有休克;

　?、?消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、腹脹;

　?、?肺部羅音出現(xiàn)早，雙肺散在中細(xì)濕羅音

　?、?蕁麻疹或猩紅熱皮疹;

　?、?肺膿腫、膿胸膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫;

　　11 并發(fā)敗血癥、心包炎、腦膜炎、肝膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等;

　　12 X線：小片狀影，小膿腫，肺大泡，胸腔積液;

　　13 血象：白細(xì)胞明顯增高，中性粒為主，核左移;嬰幼兒和重癥白細(xì)胞可減少。

　　甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉，耐藥者用萬古霉素。

　　※肺炎支原體肺炎：

　　① 病原為肺炎支原體，無細(xì)胞壁;

　?、?多見于學(xué)齡兒及青年，嬰幼兒也不少;

　?、?起病緩，潛伏期2~3周;

　?、?病初全身不適，乏力，頭痛;

　?、?高熱，持續(xù)1~3周，伴咽痛肌肉酸痛;

　?、?咳嗽重，先干咳，后帶痰，持續(xù)1~4周;

　?、?肺部體征少，持續(xù)時間短，與癥狀不一致;

　?、?嬰幼兒起病急，病程長，病情重，以呼吸困難、喘憋、喘鳴音為突出表現(xiàn)，

　　肺部羅音較明顯;

　　⑨ 肺外表現(xiàn)有溶貧、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林-巴利綜合征等;

　　⑩ X線：a.支氣管肺炎征象;b.間質(zhì)性肺炎征象;c.均勻一致的片狀陰影;d.云霧狀浸潤或肺門陰影增濃及胸腔積液。以上表現(xiàn)可相互轉(zhuǎn)化，此起彼伏，游走性浸潤。

　　首選大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素。

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