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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師高頻知識(shí)點(diǎn)解析：急性腎小球腎炎

一、急性腎小球腎炎病因及發(fā)病機(jī)制

本病常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致。常見(jiàn)于上呼吸道感染，猩紅熱，皮膚感染等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與病變的輕重并不一致。

本病主要是由感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起，鏈球菌的致病抗原從前認(rèn)為是細(xì)胞壁上的M蛋白，現(xiàn)在多認(rèn)為細(xì)胞漿。或分泌蛋白的某些成分可能為主要致病抗原，導(dǎo)致免疫反應(yīng)后可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或抗原種植于腎小球后再結(jié)合循環(huán)中的特異抗體形成原位免疫復(fù)合物而致病。腎小球內(nèi)的免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體激活，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟病變。

二、急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn) 本病典型者表現(xiàn)有

I.尿異常 幾乎所有患者有腎小球源性血尿，可伴輕，中度蛋白尿。少數(shù)患者可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見(jiàn)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。

II.水腫 80%的患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴下肢輕度可凹陷性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。

III.高血壓 約80%的患者出現(xiàn)一過(guò)性輕，中度高血壓，利尿后可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓甚至高血壓腦病。

IV.腎功能異常 患者起病早期因腎小球?yàn)V過(guò)率下降，鈉水潴留導(dǎo)致尿量減少(400~700ml/d)，少數(shù)患者少尿(<400ml/d)。腎小球功能可一過(guò)性受損， 表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于1~2周尿量漸增，腎小球功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，易與急進(jìn)性腎炎混淆。

V.免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，于8周內(nèi)逐步恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義很大。患者血清抗鏈球菌素“O”滴度可升高。部分患者起病早期循環(huán)免疫復(fù)合物及血清冷球蛋白可呈陽(yáng)性。

三、急性腎小球腎炎診斷

于鏈球菌感染后1~3周后發(fā)生血尿，蛋白尿，水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎炎綜合征表現(xiàn)，伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，可診斷為急性腎炎。若腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降或病情于1~2個(gè)月尚未見(jiàn)全面好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。

四、急性腎小球腎炎鑒別診斷

I.以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病

(1)其他病原體感染后急性腎炎 許多細(xì)菌，病毒及寄生蟲(chóng)感染均可引起急性腎炎。多見(jiàn)多種病毒感染極期或感染后3~5天，病毒感染后急性腎炎癥狀較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功正常。自限。

(2)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 又稱(chēng)膜增生性腎小球腎炎，除表現(xiàn)急性腎炎綜合征外經(jīng)常伴腎病綜合征，病變繼續(xù)，無(wú)自愈傾向，半數(shù)以上患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，8周內(nèi)不恢復(fù)。

(3)系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎) 部分患者有前驅(qū)感染可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，血清C3正常， 無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿并可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。

II.急進(jìn)性腎小球腎炎 起病過(guò)程與急性腎炎相似，但除急性腎炎綜合征外，常早期出現(xiàn)少尿，無(wú)尿及腎功急劇惡化為特征，重癥急性腎炎呈現(xiàn)急性腎衰者與該病鑒別困難時(shí)有賴(lài)于腎活檢(指征：1少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功惡化者;2病程超過(guò)2月而無(wú)好轉(zhuǎn)者3急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者)。

III.全身系統(tǒng)疾病腎臟受累 SLE及過(guò)敏性紫癜腎炎可呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，但伴其他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。

五、急性腎小球腎炎治療

本病治療以休息及對(duì)癥治療為主，急性腎衰應(yīng)予以透析，待其自然恢復(fù)。不宜使用激素及細(xì)胞毒藥物。

I.一般治療 急性期臥床休息，待肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)后可增加活動(dòng)量。低鹽飲食。腎功正常時(shí)不需限制蛋白質(zhì)攝入，氮質(zhì)血癥時(shí)則應(yīng)限制，并以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰患者應(yīng)限制液體入量。

II.治療感染灶 青霉素的使用有爭(zhēng)議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎在病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮摘除。

III.對(duì)癥治療 利尿，消腫，降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。

IV.透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰而有透析指征時(shí)應(yīng)及時(shí)給予透析治療。本病有自愈傾向，不需長(zhǎng)期透析。

V.中醫(yī)藥治療

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