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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試高頻考點考點鞏固：尿路感染

一、概述(常見病因)

1.革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見。

2.根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染(主要是腎盂腎炎)和下尿路感染(包括膀胱炎和尿道炎)。

二、臨床表現(xiàn)

1.急性膀胱炎 常見于年輕健康女性以尿路刺激癥狀為主，一般無全身感染癥狀。

2.急性腎盂腎炎 常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38°C以上，伴一側(cè)或兩側(cè)腰部鈍痛或酸痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等。體檢可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。尿顯微鏡檢查有白細胞、紅細胞、上皮細胞，還可見到白細胞管型。

3.慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

三、診斷(鑒別診斷)

1.確認尿路感染的存在 尿沉渣鏡檢白細胞數(shù)>5個/HP，尿細菌學(xué)檢查提示真性菌尿可以確診。

2.尿路感染定位診斷

臨床表現(xiàn)

實驗室檢查

確定病原體

出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

尿白細胞管型;

尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高;

尿β2微球蛋白升高;

尿滲透壓降低。

清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗，不僅可明確診斷，對治療也有指導(dǎo)意義。

慢性腎盂腎炎的診斷

需有誘因(易感因素)包括尿路畸形，尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤等，機體免疫功能降低如糖尿病患者或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，尿道口及其周圍炎癥患者等。

在此基礎(chǔ)上反復(fù)尿路感染病史超過半年，有以下數(shù)條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎：

3.鑒別診斷

01 尿道綜合征：常見于婦女，有尿路刺激征，但多次檢查尿細菌培養(yǎng)無真性菌尿。可能與神經(jīng)焦慮等因素有關(guān)。

02 泌尿系結(jié)核：膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。

03 慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時受累;而慢性腎盂腎炎常有尿路刺激征，細菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查雙腎不對稱性縮小。

04 全身感染性疾病。

四、治療原則

一般治療

急性期注意休息，多飲水，勤排尿。反復(fù)發(fā)作者積極尋找病因，及時去除誘發(fā)因素。

抗感染治療

1.藥物選擇 急性腎盂腎炎和反復(fù)發(fā)作的膀胱炎用藥前應(yīng)先做尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗。無病原學(xué)結(jié)果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等。

2.抗菌藥物療程

1)急性膀胱炎：3日。

2)急性腎盂腎炎：治療持續(xù)14天或更長。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后一周及一個月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。

3)慢性腎盂腎炎：單純抗菌治療不可能有明顯的效果，治療關(guān)鍵是去除易感因素。急性發(fā)作時治療原則同急性腎盂腎炎。

3.預(yù)防 堅持多飲水，勤排尿，避免細菌在尿路繁殖，是最有效的預(yù)防方法。

五、轉(zhuǎn)診

1 經(jīng)規(guī)范治療仍反復(fù)發(fā)作的下尿路感染，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步篩查易感因素及尿細菌學(xué)檢查。

2 急性腎盂腎炎全身中毒癥狀明顯者或懷疑有尿路復(fù)雜因素者。

3 臨床不除外慢性腎盂腎炎的患者，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步評估。

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