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醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的操作，就是一個(gè)熟能生巧的過程。這門考試不同于筆試，可以通過記憶和紙筆完成全部的考題，需要大量的實(shí)踐和練習(xí)來熟悉。并通過和答案的持續(xù)比較，矯正自己的操作問題。

9號(hào)題：患者女性，44歲，心悸、消瘦半年，外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺有“冷結(jié)節(jié)”，來院要求檢查和治療。(18分)

考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，已為患者測過體溫、血壓，做過心肺檢查，還應(yīng)檢查那些部位和內(nèi)容?(3分)

考生答：眼(是否有突眼征)(0.5分)，甲狀腺視診(大小及對(duì)稱性)(0.5分)，甲狀腺觸診(大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和震顫)(1分)，甲狀腺聽診(有無血管雜音)(0.5分)，手指震顫檢查(0.5分)。

(2)、考官指定考生做甲狀腺觸診(峽部觸診;側(cè)葉;前面觸診;后面觸診)(12分)

A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

B、甲狀腺峽部觸診(4分);

檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于被檢查者后面用示指及中指)(1分)，從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚(1分)，此時(shí)請(qǐng)被檢查者作吞咽動(dòng)作2或3次(1分)，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無增大和腫塊(1分)。

C、甲狀腺側(cè)葉觸診(6分)：

l 前面觸診(3分)：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以判斷其大小、有無結(jié)節(jié)或震顫(1分)。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺(1分)。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)(1分)。

l 后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺(1分)。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查(1分)。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺(1分)。

(在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動(dòng)作的應(yīng)扣2分)。

D、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

(3)、提問：何謂甲狀腺“冷結(jié)節(jié)”?其臨床意義是什么?(3分)

考生答“冷結(jié)節(jié)”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131碘功能的結(jié)節(jié)(2分)，“冷結(jié)節(jié)”的癌變發(fā)生率較高，建議手術(shù)治療。(1分)

10號(hào)題：患者男性，30歲，半小時(shí)前被汽車撞傷，覺左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情況下仍呼吸緊迫，病情加重，伴口唇青紫，懷疑“氣胸”，來院急診。(18分)

考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在觀察病人一般狀態(tài)，神志及測過血壓，做心臟檢查后，還應(yīng)特別檢查那些部位和項(xiàng)目?(3分)

答：頸部：氣管位置檢查(1分)，

胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，(1分)

肺部檢查：視、觸、扣、聽 (1分)

(2)、考官問：如果本病例為左側(cè)張力性氣胸，左側(cè)胸廓視診時(shí)能見到什么?觸診、扣診時(shí)有什么發(fā)現(xiàn)?聽診時(shí)又有何發(fā)現(xiàn)?(6分)

答：視診：左胸廓飽滿，左肋間隙增寬(1分)，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱(1分)。

觸診：心尖搏動(dòng)，氣管可移向右側(cè)(1分)，同時(shí)可觸覺到左肋間隙增寬(0.5分)，左胸語顫減弱(0.5分)。

扣診：左胸呈鼓音(1分)。

聽診：左肺呼吸音消失(1分)。

(3)、考官指定考生做氣管位置檢查并能表達(dá)何謂氣管正中或偏移?(6分)

A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

B、檢查氣管位置方法正確(4分)

使被檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)(1分)，檢查者將一手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間(1分)，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移?；蛞灾兄钢糜跉夤芘c兩側(cè)兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移(2分)。

C、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

(4)、提問：導(dǎo)致氣管向右偏移的胸部病變可能有那些?(3分)

答：左側(cè)大量胸腔積液(0.5分)，積氣(0.5分)，縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大(0.5分)，或者右側(cè)肺不張(0.5分)，肺硬化(0.5分)，右胸膜粘連等(0.5分)。

11號(hào)題：患者女性，47歲，已婚，無生育史，右側(cè)乳房觸及“腫塊”2天，來外科門診。(18分)

考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，在體檢時(shí)，乳房視診主要內(nèi)容有那些?(3分)

考生答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱(0.5分)，乳房有無溢液(0.5分);

2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等(1分)。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。(1分)

(2)、考官指示考生做乳房觸診演示(在人體模具上操作)(12分)

A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

B、觸診手法正確(4分)

被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查(1分);

檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和(1分)，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力(1分)，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診(1分)。

C、觸診順序正確(6分)：

l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房(1分)，后檢查右側(cè)乳房(1分)(若左、右次序顛倒，則不能得分!)

l 檢查左側(cè)乳房時(shí)，由外上象限開始(1分)，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭(1分);以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行(2分)(左、右或順、逆方向相反則不能得分)

D、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

(3)提問：觸診乳房時(shí)應(yīng)注意那些物理征象?(3分)

答：硬度和彈性(1分)，壓痛(1分)，包塊(部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度)(1分)。

12號(hào)題：患者女性，56歲，已婚，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊1天來院復(fù)查。(18分)

考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

(1)、考官問：你做為接診醫(yī)師，乳房觸診時(shí)應(yīng)注意有那些物理征象?(3分)

考生答：兩側(cè)乳房的硬度和彈性(1分)，乳房某一區(qū)域有無壓痛(1分)，有無包塊(部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度)(1分)。

(2)、考官指示考生做乳房觸診演示(在人體模型上操作)(12分)

A、查體前，愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

B、觸診手法正確(4分)

被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查(1分);

檢查者首先將自己的雙手對(duì)搓使之暖和(1分)，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力(1分)，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診(1分)。

C、檢查順序正確(6分)：

l 先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查右側(cè)乳房(1分)，后檢查左側(cè)乳房(1分)(若左右次序顛倒，則不能得分)

l 檢查右側(cè)乳房時(shí)由外上象限開始(1分)，然后逆時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭(1分);以同樣方式檢查左側(cè)乳房，但沿順時(shí)針方向進(jìn)行(2分)(左、右或順、逆時(shí)針方向相反，均不能得分)

D、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動(dòng)作

(3)提問：視診乳房時(shí)主要內(nèi)容有那些?(3分)

答：1、觀察兩側(cè)乳房是否對(duì)稱(0.5分)，乳房有無溢液(0.5分);2、乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等(1分)。3、乳頭：位置、大小、對(duì)稱，內(nèi)陷等。(1分)

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