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2019年12月以來(lái)，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情愈發(fā)牽動(dòng)全國(guó)人心。在這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)“疫”中，醫(yī)院建設(shè)者們堅(jiān)守崗位，沖鋒在前，不僅與醫(yī)護(hù)人員共同守護(hù)著人民健康，也在思考著未來(lái)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的方向。

【壹】對(duì)新冠病毒疫情的設(shè)計(jì)思考

傳染病醫(yī)院作為重大疫病救治的前沿陣地，是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要支點(diǎn)，是戰(zhàn)備醫(yī)院。它的設(shè)計(jì)布局是否科學(xué)合理，事關(guān)重大，將關(guān)系到對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康是否起到保護(hù)作用。

從病毒傳染途徑上看，注重選址和平面布局,尤其對(duì)于烈性的呼吸道診療區(qū)需布置在常年主導(dǎo)風(fēng)向的下風(fēng)向區(qū)域，同時(shí)保證各區(qū)間隔和建筑間距，限制區(qū)與隔離區(qū)保證30m以上距離，隔離區(qū)內(nèi)各排病房之間建議采用20m間距。

從診療病房空間看，嚴(yán)格劃分出污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，在氣流組織上考慮壓力梯度，從潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)、污染區(qū)單向流動(dòng)，根據(jù)多個(gè)設(shè)計(jì)案例經(jīng)驗(yàn)，SARS之后，新冠病毒疫情當(dāng)前，建筑師應(yīng)當(dāng)更加深入的了解與學(xué)習(xí)醫(yī)院設(shè)計(jì)的核心內(nèi)涵，從醫(yī)院管理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域汲取知識(shí)。

從醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域性布局方面看，應(yīng)該做到“平戰(zhàn)相結(jié)合”，大數(shù)據(jù)時(shí)代各行各業(yè)，包括建筑專業(yè)都在分析研判、總結(jié)歸納一些可以加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)，但作為一個(gè)完整的公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)系統(tǒng)，需要綜合整治資源才能從根本上得以完善。

【貳】未雨綢繆：應(yīng)建立長(zhǎng)效運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制

“小湯山”“火神山”“雷神山”模式，在短期內(nèi)救治疫情爆發(fā)人群，起到及時(shí)高效的救治作用，但不能作為各地學(xué)習(xí)效仿的模板，其原因時(shí)間緊、任務(wù)重、協(xié)調(diào)部門眾多，現(xiàn)在重點(diǎn)防疫在湖北、在武漢，相對(duì)全國(guó)來(lái)講，它只是一個(gè)點(diǎn)，可以發(fā)揮我們國(guó)家制度的優(yōu)越性，可以集中力量辦大事，舉全國(guó)之力支援，但，假設(shè)當(dāng)疫情在多個(gè)點(diǎn)集中爆發(fā)時(shí)，我們這種方式就會(huì)顧此失彼，效率和達(dá)到的成果就會(huì)大打折扣，捉襟見肘，所以我們應(yīng)當(dāng)考慮一種長(zhǎng)效的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制。

【叁】設(shè)計(jì)先行：采用“平戰(zhàn)結(jié)合”的方式設(shè)計(jì)

我們認(rèn)為合理規(guī)劃醫(yī)療資源，以“平戰(zhàn)結(jié)合”的方式設(shè)計(jì)傳染病醫(yī)院會(huì)是更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、更經(jīng)濟(jì)、更長(zhǎng)遠(yuǎn)的解決方式。

在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí) ，2003年的“小湯山”醫(yī)院二部、2020年的“火神山”醫(yī)院，都可以在短短7-10天左右組建并形成診療能力，緩解疫區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散收治感染患者的壓力，利于醫(yī)院對(duì)患者的隔離和管理，有效控制與隔離感染源。

但，此類應(yīng)急設(shè)施在疫情過(guò)后，處于長(zhǎng)時(shí)間封閉閑置狀態(tài)，小湯山于建成7年后被拆除。因此在建設(shè)節(jié)約型社會(huì)的今天，有原國(guó)科委老師建言，類似武漢等超大城市，都應(yīng)該建一所“小湯山醫(yī)院”，作為永久性的城市傳染病危機(jī)處理備用系統(tǒng)，“哪怕疫病是二十年、三十年一遇。”平時(shí)作為綜合醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，避免閑置浪費(fèi)。事先做好充足的準(zhǔn)備，做到未雨綢繆。

【肆】SARS后經(jīng)驗(yàn)：環(huán)境因素不可忽視

2003年的SARS危機(jī)引發(fā)國(guó)人對(duì)于傳染病的重新認(rèn)識(shí)以及對(duì)于公共衛(wèi)生體系的重視。在SARS危機(jī)中大面積院內(nèi)感染和高比例醫(yī)務(wù)人員感染的發(fā)生讓人反思傳統(tǒng)傳染病醫(yī)院的設(shè)計(jì)缺陷。當(dāng)年大部分傳染病醫(yī)院建設(shè)滯后，醫(yī)療設(shè)施不規(guī)范，無(wú)法滿足抵御SARS的硬件要求。那么，出現(xiàn)這種狀況的原因是什么?

WHO的調(diào)查報(bào)告中，環(huán)境因素作為一個(gè)重要原因被提出來(lái)：建筑格局較為封閉不適于傳染病的控制，通風(fēng)條件差，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，沒有安全的休息區(qū)，容易造成疲勞，抵抗力下降。

【伍】傳染病醫(yī)院設(shè)計(jì)的核心

傳染病醫(yī)院設(shè)計(jì)最核心的內(nèi)容就是保障安全，防止院內(nèi)感染，其所有的運(yùn)營(yíng)都應(yīng)圍繞這一核心宗旨執(zhí)行。因此“潔污分區(qū)”、“醫(yī)患分流”成為最根本的設(shè)計(jì)原則。其目的就是清晰組織傳染病醫(yī)院的各種人流、物流，使其各行其道，避免發(fā)生交叉感染。同時(shí)按清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)進(jìn)行分區(qū)。而且利于應(yīng)急情況下各區(qū)的各自隔離，從而遏制疫情擴(kuò)大。

【陸】濟(jì)南市傳染病醫(yī)院項(xiàng)目實(shí)踐分析

1.三個(gè)大區(qū) 五個(gè)分流

山東省濟(jì)南市傳染病醫(yī)院，一期擬建床位共800張，其中傳染病?？撇〈?00張，綜合床位500張。建筑面積8.7萬(wàn)平方米，主樓地上17層，地下1層?？偼顿Y約7.9億元。預(yù)計(jì)2020年4月底完工。

“平時(shí)”三大區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、輔助區(qū)

污染區(qū)包括->

專科樓、呼吸樓、污水處理、醫(yī)療廢物暫存間;

清潔區(qū)包括->

門診、急診、醫(yī)技樓、綜合病房樓、病人家屬食堂公寓;

輔助區(qū)包括->

行政辦公用房、職工食堂及學(xué)生公寓、后勤保障用房包括(配電室、空調(diào)機(jī)房、換熱站、洗衣房、監(jiān)控室、警務(wù)室、超市、消毒供應(yīng)中心、供氧中心等)。

每個(gè)區(qū)域都有獨(dú)立的出入口。

疫情來(lái)臨時(shí)，全院立即轉(zhuǎn)換為傳染病定點(diǎn)收治醫(yī)院，按“戰(zhàn)時(shí)”三大區(qū)重新劃分分區(qū)：隔離區(qū)、限制區(qū)及生活區(qū)。

停車場(chǎng)分區(qū)

沿東側(cè)帶形綠化附近主要為患者使用的院外車輛停車，在感染入口東北角設(shè)置汽車清洗消毒場(chǎng)，以便對(duì)進(jìn)出院區(qū)的車輛實(shí)施清潔消毒?；匚鱾?cè)沿道路和辦公樓附近設(shè)置院內(nèi)車輛停車區(qū)。

用地常年主導(dǎo)風(fēng)向?yàn)闁|北--西南風(fēng)，污染區(qū)位于基地西北角，有獨(dú)立出入口。呼吸樓位于最北端，東北風(fēng)以最小過(guò)境面積切出基地范圍以外。

污水處理站設(shè)置在基地下風(fēng)向的西北角的地下室，盡可能減少對(duì)病區(qū)的影響。

功能布局滿足五個(gè)分流

醫(yī) -- 患 分流

潔 -- 污 分流

人 -- 物 分流

傳染病 -- 非傳染病 分流

不同傳染病 分流

按病種管理，采用低密度分散式規(guī)劃策略。各病房之間間距均大于30米。

▲ 醫(yī) -- 患分流

▲ 潔 -- 污分流

▲ 傳染病 -- 非傳染病 分流

2.以傳染病為特色的“尖?？啤?qiáng)綜合”、“平戰(zhàn)結(jié)合”快速轉(zhuǎn)換的功能定位

當(dāng)前，面對(duì)藥品零差價(jià)等新醫(yī)改政策及醫(yī)療行業(yè)補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的大環(huán)境，對(duì)于以藥物治療為主的傳染病專科醫(yī)院來(lái)說(shuō)，承受著十分沉重的生存和發(fā)展壓力。為擺脫困境，適應(yīng)新發(fā)傳染病的救治需要，傳染病醫(yī)院必須走“尖?？?、強(qiáng)綜合”“平戰(zhàn)結(jié)合”之路，即以綜合業(yè)務(wù)支撐，政府公共衛(wèi)生政策支持，資源集中整合等方式實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.學(xué)科建設(shè)特點(diǎn)

▲ 共享大廳

該項(xiàng)目在方案設(shè)計(jì)階段就提出了前瞻性的“平戰(zhàn)結(jié)合”營(yíng)運(yùn)策劃，平時(shí)通過(guò)營(yíng)運(yùn)為患者提供綜合學(xué)科的一站式服務(wù)，聚集人氣、創(chuàng)造效益、鍛煉隊(duì)伍，同時(shí)為輻射轄區(qū)范圍內(nèi)的老百姓解決就醫(yī)難題。緊急情況下快速轉(zhuǎn)換為定點(diǎn)收治醫(yī)院，除傳染病學(xué)科以外還可以提供呼吸科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)學(xué)科的相互合作支撐，建立跨越各個(gè)?？频木C合診療平臺(tái)。

綜合學(xué)科的選擇上可圍繞傳染病相關(guān)學(xué)科做深、做強(qiáng)、做大，將本地醫(yī)療需求高的學(xué)科作為優(yōu)先發(fā)展學(xué)科，逐步向縱深發(fā)展。與綜合支撐相關(guān)的檢驗(yàn)、麻醉、病理、影像等醫(yī)技科室基本都要建立起來(lái)。不但傳染病?？埔恢Κ?dú)秀，成為本地區(qū)傳染病權(quán)威中心，而且要成為綜合實(shí)力強(qiáng)勁的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。

4.功能布局特點(diǎn)

“平戰(zhàn)結(jié)合”的戰(zhàn)略定位，也對(duì)傳染病醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)提出了相應(yīng)的要求。

兩個(gè)傳染病樓呼吸樓、?？茦欠謩e在首層設(shè)置自己的?？崎T診和配套的常規(guī)醫(yī)技科室如檢驗(yàn)、DR、藥房、B超。

二層設(shè)置?？艻CU。

三層以上為?？撇^(qū)。除少數(shù)大型設(shè)備需去綜合樓外，一棟樓基本可以實(shí)現(xiàn)功能閉環(huán)。

平時(shí)，綜合學(xué)科與傳染病人在物理空間上各自獨(dú)立，相互隔離的，給前來(lái)就診的普通患者創(chuàng)造安全的環(huán)境，消除他們對(duì)傳染病醫(yī)院的害怕心理，以保證綜合學(xué)科穩(wěn)定發(fā)展。院內(nèi)的醫(yī)療資源，主要是MR等少數(shù)高端設(shè)備，傳染病人與非傳染病人通過(guò)分時(shí)段實(shí)現(xiàn)共享。

需要注意的是不僅兩個(gè)傳染病樓要遵循傳染病醫(yī)院設(shè)計(jì)的所有原則，其他內(nèi)外婦兒等綜合學(xué)科的門診部和醫(yī)技部、住院部全部按照“三區(qū)兩通道”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。嚴(yán)格做到醫(yī)患分流、潔污分級(jí)分區(qū)、氣壓分級(jí)分區(qū)，重大疫情發(fā)生時(shí)，快速響應(yīng)，整個(gè)院區(qū)立即轉(zhuǎn)為收治傳染病病人的傳染病?？漆t(yī)院，主要收治重癥傳染病人以完成救治任務(wù)。

“養(yǎng)兵千日用兵一時(shí)”的戰(zhàn)時(shí)營(yíng)運(yùn)策略

1)平時(shí)病區(qū)處在常壓狀態(tài)，一旦出現(xiàn)重大疫情立即啟動(dòng)負(fù)壓設(shè)備，即刻封閉，將普通病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院，接納重癥患者。醫(yī)院應(yīng)該分成幾個(gè)相對(duì)獨(dú)立的隔離區(qū)：呼吸道傳染病區(qū)(如SARS)、腸道傳染病區(qū)(如霍亂)、消化道傳染病區(qū)(如肝炎)以及備用病區(qū)。

2)在病患數(shù)量超出醫(yī)院容量的時(shí)候，要能在短時(shí)間內(nèi)新建輕型板房應(yīng)急醫(yī)療設(shè)施。首先醫(yī)院在選址時(shí)，就應(yīng)考慮到此因素預(yù)留足夠建設(shè)用地，其次應(yīng)為增建應(yīng)急設(shè)施做好預(yù)留工作，未雨綢繆，預(yù)先做好設(shè)計(jì)，并鋪設(shè)水電管線等設(shè)施以期屆時(shí)用最短的時(shí)間建成所需醫(yī)療救治設(shè)施。該預(yù)留用地平時(shí)可以作為景觀性草坪使用。既可以防患于未然，又可避免平時(shí)床位過(guò)多而空置浪費(fèi)。濟(jì)南市傳染病醫(yī)院于呼吸樓前設(shè)計(jì)一片草坪作為預(yù)留應(yīng)急設(shè)施的建設(shè)用地，并預(yù)埋管線，短時(shí)間內(nèi)可緊急擴(kuò)充臨時(shí)床位。

5.病房設(shè)置特點(diǎn)

“三區(qū)兩通道”是傳染病醫(yī)院的標(biāo)配，三區(qū)即污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，兩通道是指醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道要分設(shè)。

▲ 三區(qū)

▲ 兩通道

在此前提下，還需合理規(guī)劃建筑布局，利于自然通風(fēng)、自然采光。開窗通風(fēng)可以把室內(nèi)對(duì)人體有害的氣體放出去，把新鮮清潔的空氣請(qǐng)進(jìn)來(lái)，稀釋室內(nèi)病菌濃度，減少感染率。在預(yù)防呼吸道傳染病時(shí)，自然通風(fēng)最好，最有效，怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。

“前后式”布局模式適用于普通綜合醫(yī)院護(hù)理單元，而傳染病護(hù)理單元更宜采用“左右式”布局以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的“左中右”模式。小湯山醫(yī)院也屬于“左右”模式，將單元組合就可形成魚骨狀布局。

▲ 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理單元，38床，1800平方米

本案護(hù)理單元研發(fā)采用了左中右模式，醫(yī)護(hù)工作區(qū)不在端部，而是位于建筑中部，這種模式大大提高了醫(yī)護(hù)巡行效率，且設(shè)置一個(gè)室外天井，形成對(duì)流風(fēng)，醫(yī)護(hù)可以開窗通風(fēng)。傳染病專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大，學(xué)科本身就令人敬而遠(yuǎn)之，如此布局，醫(yī)護(hù)多數(shù)用房獲得了南向采光，有助于醫(yī)護(hù)改善心情、恢復(fù)體力、增強(qiáng)體質(zhì)，改善了醫(yī)護(hù)多年來(lái)在背陰房間工作的環(huán)境條件。

在醫(yī)護(hù)人員走廊與病房之間設(shè)置緩沖前室，前室內(nèi)設(shè)置自動(dòng)感應(yīng)龍頭洗手池，各病房與工作走廊墻上分設(shè)600bx600h雙門密閉傳遞窗和觀察窗。傳遞窗用來(lái)傳遞食物、藥品，觀察窗可減少醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房接觸患者頻率，保護(hù)醫(yī)護(hù)。

護(hù)士站的位置與患者電梯之間關(guān)系便捷，便于護(hù)士對(duì)進(jìn)入病區(qū)人員的管控。傳染控制的關(guān)鍵，在于對(duì)傳染源的控制，也就是患者路徑的控制。因而嚴(yán)格控制患者行走范圍、徘徊時(shí)間，將在很大程度上減少交叉感染的可能。

備餐間設(shè)置于清潔區(qū)，采用一次性餐具，由醫(yī)梯運(yùn)送至備餐間，由護(hù)理人員沿工作走廊，經(jīng)雙門密閉式傳遞窗傳進(jìn)每個(gè)病房，餐車不進(jìn)病區(qū)。另需于污染區(qū)設(shè)置殘食收集暫存間，所有殘余食物先在此匯集，后由專人經(jīng)污物電梯運(yùn)出病區(qū)。

呼吸道病房人數(shù)疑似病1人/間、確診病人2-3人/間，呼吸道以單床間為主;消化道病區(qū)以雙床間為主，各病房均配置有獨(dú)立衛(wèi)生間，設(shè)淋浴、便器及洗手盆。該項(xiàng)需注意傳染病區(qū)病患不可共用公共衛(wèi)生間，避免交叉感染。

普通病房?jī)?nèi)衛(wèi)生間通常為坐式便器，便于虛弱的患者使用，但傳染病病房?jī)?nèi)衛(wèi)生間不同，為避免接觸傳染，一般采用蹲式便器。但也有老師認(rèn)為對(duì)于某些呼吸道患者而言，坐式馬桶更適合，因?yàn)榛颊呖赡芨篂a，若使用蹲式便器其噴濺物會(huì)具有極大的傳染性。關(guān)于這一問(wèn)題，還需有關(guān)醫(yī)務(wù)工作者參與討論提供更詳實(shí)的一手資料，以幫助建筑師做出科學(xué)合理的設(shè)計(jì)。