2020護士考試知識點解析:第三章第七節(jié)腸梗阻病人的護理
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2020護士考試知識點解析
第三章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理
第七節(jié) 腸梗阻病人的護理
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腸內(nèi)容物不能正常運行,或通過障礙。
一、病因及分類
1.按梗阻發(fā)生的基本病因可分為
機械性腸梗阻(最常見) | 粘連性腸梗阻 | 常在腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起腸粘連的基礎(chǔ)上發(fā)生 |
腸扭轉(zhuǎn) | 小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年,常在飽食后劇烈運動時而發(fā)病,表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛,常牽涉至腰背痛,極易發(fā)生絞窄性腸梗阻,故應(yīng)及時手術(shù)治療 | |
腸套疊 | 多見于2歲以內(nèi)兒童,常突然發(fā)作劇烈陣發(fā)性腹痛,伴有嘔吐和果醬樣血便,腹部可捫及臘腸形腫塊,X線:“杯口狀”陰影 | |
動力性腸梗阻 | 神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運行,可分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻,如腹膜炎,術(shù)后感染等,腸道功能紊亂及鉛中毒引起痙攣性腸梗阻 | |
血運性腸梗阻 | 較少見,由于腸系膜血管受壓、栓塞或血栓形成,使腸管血運障礙 |
2.其它分類
各類腸梗阻可相互轉(zhuǎn)變。
如單純性→絞窄性
不完全性→完全性梗阻
梗阻程度
△完全性—腸腔完全不通
△不完全性
梗阻部位
△高位—空腸以上
△低位—回腸末端和結(jié)腸
血運障礙
△單純性—僅腸內(nèi)容物受阻
△絞窄性—梗阻伴腸壁血運障礙需首要了解
二、臨床表現(xiàn)★
癥狀 | 特點 | |
腹痛 | 機械性 | 陣發(fā)性劇烈腹痛 |
絞窄性 | 腹痛發(fā)作間隙時間縮短,呈持續(xù)性劇烈腹痛伴陣發(fā)性加重 | |
麻痹性 | 持續(xù)性脹痛 | |
嘔吐 | 高位腸梗阻 | 嘔吐出現(xiàn)早且頻繁,主要為胃及十二指腸內(nèi)容物 |
低位腸梗阻 | 嘔吐遲而少,嘔吐物為糞樣 | |
麻痹性 | 嘔吐呈溢出性 | |
血運障礙 | 嘔吐物呈棕褐色或血性 | |
腹脹 | 高位腸梗阻腹脹不明顯;低位腸梗阻腹脹明顯 | |
停止排氣排便 | 絞窄性腸梗阻,可排出血性黏液樣糞便 |
記憶
共同癥狀 | 痛吐脹閉四大癥;腸鳴蠕動見腸型 |
機械性 | 陣發(fā)絞痛伴腸鳴;痛吐脹閉見腸型 |
麻痹性 | 麻痹梗阻無絞痛;腹脹均勻不蠕動 |
絞窄性 | 陣發(fā)加劇持續(xù)痛;嘔吐頻頻早期癥 腹脹不均腹膜征;排出物液為血性 早期休克難糾正 |
三、輔助檢查
X線:多個階梯狀氣液平面。
四、治療原則
治療原則 | 解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂 |
非手術(shù)治療 | 禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒 |
手術(shù)治療 | 粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等 |
五、護理問題
1.體液不足 與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液與胃腸減壓有關(guān)。
2.疼痛 與腸蠕動增強或腸壁缺血有關(guān)。
3.體溫升高 與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)。
4.潛在并發(fā)癥:吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連等。
六、護理措施(要點)
1.維持體液平衡
(1)合理輸液并記錄出入量:根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計劃;輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化、準(zhǔn)確記錄出入量。
(2)營養(yǎng)支持:腸梗阻病人應(yīng)禁食,給予胃腸外營養(yǎng)。若經(jīng)治療腸梗阻解除,腸蠕動恢復(fù)正常,則可經(jīng)口進流質(zhì)飲食,以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。
2.有效緩解疼痛
禁食、胃腸減壓 | 清除腸腔內(nèi)積氣、積液,有效緩解腹脹、腹痛 |
腹部按摩 | 若病人為不全性、疼攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻,可適當(dāng)順時針輕柔按摩腹部 |
應(yīng)用解痙劑 | 腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當(dāng)予解痙劑治療,如阿托品肌內(nèi)注射 |
3.維持體溫正常
遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥物控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。
4.并發(fā)癥的預(yù)防和護理
吸入性肺炎 | 預(yù)防 | 病人嘔吐時,應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè) |
病情監(jiān)測 | 是否發(fā)生嗆咳,有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等 | |
護理 | 若發(fā)生,則抗炎+翻身、叩背+霧化+指導(dǎo)咳嗽 | |
腹腔感染及腸瘺 | 避感染 | 保持引流通暢,無菌操作 |
營養(yǎng) | 根據(jù)情況合理補充營養(yǎng) | |
觀察 | 引流液糞臭味+局部或彌漫性腹膜炎,應(yīng)警惕腹腔感染及腸瘺 | |
腸粘連 | 術(shù)后早活動 | 翻身+肢體活動,盡早活動促進腸蠕動,預(yù)防粘連 |
觀察 | 是否再次痛吐脹等腸梗阻癥狀 |
七、健康教育(了解)
1.術(shù)后早期下床活動,防止發(fā)生腸粘連。
2.養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣,多吃富含營養(yǎng)易消化的食物,注意飲食衛(wèi)生,忌暴飲暴食,忌食生硬及刺激性食物,避免腹部受涼和餐后劇烈活動。
3.出院后有腹痛脹、嘔吐等不適時應(yīng)及時復(fù)診。
附:腸套疊(要點)
好發(fā)人群 | 2歲以內(nèi)兒童 | |
癥狀及體征 | 痛 | 突然劇烈的陣發(fā)性腸絞痛 |
吐 | 初為乳汁、乳塊和食物殘渣,后可含膽汁 | |
便 | 發(fā)病后6~12h排出果醬樣黏液血便 | |
腹部 | 多數(shù)患兒在右上腹可觸及臘腸樣包塊,晚期發(fā)生腸壞死或腹膜炎時,可出現(xiàn)腹脹、腹肌緊張和壓痛等 | |
治療 | 保守 | 病程<48小時,全身情況良好,無腹脹,無明顯脫水及電解質(zhì)紊亂者,首選空氣灌腸 |
手術(shù) | 保守搞不定,病程>48~72h、疑有腸壞死或穿孔者以及小腸型套疊 |
五、護理問題
1.疼痛 與腸系膜受牽拉和腸管強烈收縮有關(guān)。
2.潛在并發(fā)癥:腸穿孔,腹膜炎,敗血癥,水、電解質(zhì)紊亂。
3.知識缺乏:患兒家長缺乏有關(guān)疾病治療及護理知識。
六、護理措施
密切觀察病情 | 監(jiān)測生命體征、精神及意識等 |
減輕疼痛 | 多數(shù)患兒通過空氣灌腸復(fù)位后癥狀緩解,如患兒仍煩躁不安,陣發(fā)性哭鬧,腹部包塊仍存在,應(yīng)懷疑是否套疊還未復(fù)位或又重新發(fā)生套疊 |
治療配合 | 術(shù)前準(zhǔn)備,禁食、開放靜脈通路,補液,術(shù)后胃腸減壓,排氣、排便后拔除胃管 |
經(jīng)典例題
腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)不包括
A.腹痛
B.腹脹
C.腹瀉
D.嘔吐
E.肛門停止排氣排便
『正確答案』C
『答案解析』腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)包擴:腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣。
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