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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第四章 脾胃病癥

第一節(jié) 胃 痛

【概說】

一、 概念：胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。

二、歷史沿革：

1、“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，并對(duì)其病因、病位有所論述

2、唐宋以前文獻(xiàn)多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談。

3、宋代之后醫(yī)家對(duì)胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑

4、直至金元時(shí)代《蘭室秘藏•二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。

5、此后，明清時(shí)代進(jìn)一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內(nèi)容。

三、現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本篇進(jìn)行辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。

【病因病機(jī)】

胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。

一、病因：

1、外邪犯胃：外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。

2、飲食傷胃：飲食不節(jié)，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊(yùn)濕生熱，傷脾礙胃，氣機(jī)壅滯。

3、情志不暢：憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。

4、素體脾虛：脾胃為倉廩之官，主受納何運(yùn)化水谷，若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。

二、病機(jī):

1、★病位主臟在胃，與肝脾有關(guān)。(★肝脾兩臟與胃痛發(fā)病的關(guān)系如何)

胃痛的基本病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃，致氣機(jī)阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調(diào)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛;如脾潤(rùn)不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛

2、病理性質(zhì)應(yīng)分虛實(shí)、寒熱：胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實(shí)證;后期常為脾胃虛弱，但往往虛實(shí)夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。

3、胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。

基本病機(jī)：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛

★怎樣理解“治肝可以安胃”?

肝疏泄失常，影響脾胃主要有兩種情況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯;二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾(胃)不和。一般來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣為病復(fù)雜，所以，從肝論治胃痛應(yīng)調(diào)肝之用?？梢允韪谓庥襞c抑肝緩急兩法先后或同時(shí)運(yùn)用。疏斂并用的組方原則，體現(xiàn)了調(diào)肝之法在病態(tài)下的雙向性調(diào)節(jié)作用。肝疏泄功能正常，氣順則通，胃自安和，即所謂：“治肝可以安胃”。

【診查要點(diǎn)】

一、▲診斷依據(jù)

1、以上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。

2、常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。

3、發(fā)病特點(diǎn)：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。

二、病證鑒別

胃痛應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進(jìn)行鑒別。

1、▲胃痛與真心痛

真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動(dòng)輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。

2、胃痛與脅痛

脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。

3、胃痛與腹痛

腹痛是指胃脘部以下，恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。

4、胃痛與腸癰

腸癰病變初起，多表現(xiàn)為突發(fā)性胃脘部疼痛，隨著病情的變化，很快由胃脘部轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮拘緊，右腿屈曲不伸，轉(zhuǎn)側(cè)牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發(fā)熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘，一般無發(fā)熱。

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)：應(yīng)辨虛實(shí)寒熱，在氣在血，還應(yīng)辯兼夾證

二、治療原則：治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。

三、證治分類

1、寒邪客胃證——主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重;

兼癥：口淡不渴，或喜熱飲; 舌脈：舌淡苔薄白，脈弦緊。

病機(jī)：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。 治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方：香蘇散+良附丸加減。

2、飲食傷胃證——癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按;兼癥：噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒; 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

病機(jī)：飲食滯停，胃氣阻塞。 治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

3、肝氣犯胃證——主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚

兼癥：噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長(zhǎng)嘆息，大便不暢; 舌脈：舌苔多薄白，脈弦。

病機(jī)：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。 治法：疏肝解郁，理所止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

4、脾胃濕熱證——主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫; 兼癥：脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢; 舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣阻滯。 治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

5、瘀血停胃證——主癥：胃脘疼痛，如針刺、似刀割 兼癥：痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便 舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

病機(jī)：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。 治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛。

6、胃陰不足證——主癥：胃脘隱隱灼痛;似饑而不欲食

兼癥：口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié) 舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：胃陰不足，胃失濡養(yǎng)。 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

7、脾胃虛寒證——主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按; 兼癥：空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄; 舌脈：舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

病機(jī)：脾胃虛寒，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃芪建中湯加減。(小建中湯+黃芪)

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